Πρωτόκολλα Γυναικολογίας

Αντιμετώπιση Εξωμήτριας Κύησης

Α. Μαμόπουλος

Επίκουρος Καθηγητής - Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Α. Δανιηλίδης

Λέκτορας – Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Η συχνότητα της εξωμήτριας κύησης (έκτοπης κύησης) είναι 1:200 κυήσεις. Οι περισσότερες από αυτές είναι σαλπιγγικές (50% στη λήκυθο, 28% στον ισθμό και το 22% στους κροσσούς ή στο διάμεσο τμήμα της σάλπιγγας) (Εικόνα 1). Σπανιότερα μπορεί να υπάρξει έκτοπη κύηση στις ωοθήκες, στον τράχηλο ή στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Στους προδιαθεσικούς παράγοντες περιλαμβάνονται το ιστορικό προηγούμενης έκτοπης κύησης ή επεμβάσεων στην πύελο (ειδικά στις σάλπιγγες), η πυελική φλεγμονώδης νόσος, η σύλληψη κατά τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων που περιέχουν μόνο προγεσταγόνο ή ενδομήτριου σπειράματος και η εξωσωματική γονιμοποίηση. Στο 50% των περιπτώσεων δεν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες.

Κλινικά και Εργαστηριακά χαρακτηριστικά

Πρέπει να δοθεί προσοχή στο ιστορικό, στην ημερομηνία της τελευταίας περιόδου αντισύλληψης, καθώς και στο πότε το τεστ κύησης ήταν θετικό για πρώτη φορά. Η έκτοπη κύηση πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφοροδιάγνωση του κοιλιακού άλγους σε κάθε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας, ειδικά όταν το τεστ κύησης είναι θετικό, ενώ μπορεί να συνυπάρχει κολπική αιμόρροια. Το πυελικό άλγος, η ευαισθησία κατά τη μετακίνηση του τραχήλου και το άλγος του ώμου είναι χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα της έκτοπης κύησης. Στο 20% των περιπτώσεων μπορεί να υπάρχει και μια επώδυνη ψηλαφητή μάζα σε ένα από τα εξαρτήματα. Από τον εργαστηριακό έλεγχο παρατηρείται σταθερή ή σταδιακά ελαττωμένη συγκέντρωση της β-hCG σε δύο στιγμιότυπα με διαφορά 48 ωρών, η προγεστερόνη του ορού είναι λιγότερο από 5ng/ml, ενώ μπορεί να παρατηρείται και σταδιακή πτώση του αιματοκρίτη σε περίπτωση ενδοκοιλιακής αιμορραγίας. Στο υπερηχογράφημα παρατηρείται απουσία ενδομήτριου σάκου (ή παρουσία «ψευδοσάκου» χωρίς λεκιθικό ασκό ή εμβρυϊκό πόλο) μαζί με παρουσία ελεύθερου υγρού στον Δουγλάσειο ή/και παρουσία υπερηχογενούς εξαρτηματικής μάζας.

 

Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου για εξωμήτρια κύηση

Παράγοντας κινδύνου Πιθανότητα1
Υψηλού κινδύνου 
Χειρουργική επέμβαση στη σάλπιγγα     21
Στειροποίηση     9,3
Ιστορικό εξωμήτριας κύησης     8,3
Ενδομήτρια έκθεση στη διαιθυλστιλβεστόλη     5,6
Χρήση ενδομήτριου αντισυλληπτικού σπειράματος     4,2-45
Τεκμηριωμένη σαλπιγγική παθολογία     3,8-21
Μέτριος κίνδυνος
Υπογονιμότητα     2,5-21
Ιστορικό λοιμώξεων των γεννητικών οργάνων     2,5-3,7
Πολυάριθμοι σεξουαλικοί σύντροφοι     2,1
Χαμηλός κίνδυνος 
Ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην πύελο/κοιλιά     0,9-3,8
Κάπνισμα     2,3-2,5
Κολπικές πλύσεις     1,1-3,1
Νεαρή ηλικία πρώτης σεξουαλικής επαφής (<18 ετών)     1,6

 

(1) Οι ακέραιοι αριθμοί δείχνουν την πιθανότητα έτσι όπως έχει διαμορφωθεί με βάση ομοιογενείς μελέτες. Οι δεκαδικοί αριθμοί δείχνουν το εύρος των τιμών που προέρχονται από ετερογενείς μελέτες. (Προσαρμογή, με άδεια από Pitaska et al: Ectopic Pregnancy. Lancet 1998;351:1115)

Αντιμετώπιση

  • Aιμοδυναμικά ασταθής ασθενής με έντονη κλινική υποψία εξωμήτριας κύησης: δεν πρέπει να χαθεί χρόνος για υπερηχογραφικό έλεγχο. Πρέπει να γίνουν προσπάθειες για αιμοδυναμική σταθεροποίηση της ασθενούς με χορήγηση αίματος και κολλοειδών διαλυμάτων και να διενεργηθεί επείγουσα λαπαροτομία
  • Αιμοδυναμικά σταθερή ασθενής με υποψία εξωμήτριας κύησης και κλινική συμπτωματολογία: πρέπει να γίνει υπερηχογραφικός έλεγχος διακολπικά. Εάν δεν υπάρχει ενδομήτρια κύηση πρέπει να γίνει διαγνωστική λαπαροσκόπηση ± λαπαροσκοπική σαλπιγγεκτομή ή λαπαροτομία
  • Αιμοδυναμικά σταθερή ασθενής με υποψία εξωμήτριας κύησης χωρίς κλινική συμπτωματολογία:
      • Εάν ο διακολπικός υπερηχογραφικός έλεγχος επιβεβαιώσει την παρουσία έκτοπης κύησης στο εξάρτημα > 4cm και η β-hCG είναι >10.000iu/l, πρέπει να γίνει σαλπιγγεκτομή λαπαροσκοπικά ή με λαπαροτομία
      • Εάν ο διακολπικός υπερηχογραφικός έλεγχος αποκλείει την παρουσία ενδομήτριας κύησης ± παρουσία ψευδοσάκου, τότε γίνεται έλεγχος της β-hCG και παρακολουθούμε την εξέλιξη ανάλογα με τις τιμές της :
          • β-hCG < 1.000iu/l: επανέλεγχος της β-hCG σε 48 ώρες. Σε φυσιολογικές κυήσεις η β-hCG πρέπει να αυξηθεί τουλάχιστον κατά 70%. Εάν δεν υπάρχει αυτή η αύξηση, τότε είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ εξωμήτριας και παλίνδρομης κύησης. Μια επιλογή είναι η παρακολούθηση με επανάληψη των επιπέδων της β-hCG σε τακτά χρονικά διαστήματα, εφόσον η ασθενής μπορεί να συνεργαστεί και παραμένει ασυμπτωματική. Η διαγνωστική απόξεση κι η επείγουσα ιστολογική εξέταση των προϊόντων της κύησης θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση της εξωμήτριας, εφόσον απουσιάζουν οι χοριακές λάχνες, οπότε μπορεί στη συνέχεια να γίνει φαρμακευτική αντιμετώπισή της (βλ. παρακάτω).
          • β-hCG > 1.000iu/l χωρίς ενδομήτρια κύηση. Πρέπει να γίνει επανέλεγχος της β-hCG σε 48 ώρες ± διακολπικός υπέρηχος (συνήθως σε τιμές β-hCG > 1.500iu/l μπορεί διακολπικά να διαγνωσθεί η ενδομήτρια κύηση). Σε απουσία ικανοποιητικής αύξησης της β-hCG ή υπερηχογραφικής επιβεβαίωσης ενδομήτριας κύησης τίθεται η διάγνωση εξωμήτριας κύησης και η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει φαρμακευτικά με μεθοτρεξάτη
          • β-hCG > 2.500iu/l χωρίς υπερηχογραφικές ενδείξεις ενδομήτριας κύησης, τίθεται η διάγνωση έκτοπης κύησης. Η αντιμετώπιση, χειρουργική ή φαρμακευτική, εξαρτάται από:

Χειρουργική αντιμετώπιση εξωμήτριας κύησης

Σε περίπτωση που επιλεγεί η χειρουργική προσέγγιση πρέπει να τονισθούν τα εξής:

    • 250iu Anti-D Ig χορηγούνται στις Rh (-) γυναίκες
    • Η σαλπιγγεκτομή λαπαροσκοπικά ή με λαπαροτομία είναι η μέθοδος εκλογής, εάν η άλλη σάλπιγγα είναι φυσιολογική
    • Η σαλπιγγοτομή και αφαίρεση των προϊόντων της κύησης, λαπαροσκοπικά ή με λαπαροτομία, είναι η μέθοδος εκλογής, εάν η άλλη σάλπιγγα δεν είναι φυσιολογική

Το ποσοστό επανεμφάνισης έκτοπης κύησης στην ίδια σάλπιγγα, εφόσον διατηρηθεί, είναι 20%. Επίσης, υπάρχει κίνδυνος παρουσίας υπολειπόμενης τροφοβλάστης, οπότε θα χρειασθούν συνεχόμενες μετρήσεις της β-hCG μετεγχειρητικά.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση εξωμήτριας κύησης

Η μεθοτρεξάτη αποτελεί την καλύτερη επιλογή για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της εξωμήτριας κύησης. Η χορήγηση μιας μόνο δόσης 50mg/m2 ενδομυϊκά οδηγεί στην απορρόφηση του 92% των έκτοπων κυήσεων, με επακόλουθη υποτροπή έκτοπης κύησης στο 9% και επακόλουθης ενδομήτριας κύησης στο 58% των περιπτώσεων.

Παρενέργειες (2% των περιπτώσεων):

    • άλγος κοιλιακό και κολπική αιμόρροια
    • στοματίτιδα
    • αλωπεκία
    • αιματοσάλπιγγα   -> πολύ σπάνια
    • πνευμονίτιδα, σήψη  -> πολύ σπάνια
    • ουδετεροπενία  -> πολύ σπάνια

Ενδείξεις:

    • απουσία θετικής καρδιακής λειτουργίας στην έκτοπη κύηση
    • εξαρτηματική μάζα < 4 cm
    • β-hCG < 10.000 iu/l
    • απουσία έντονων κλινικών συμπτωμάτων, αιμοδυναμικά σταθερή ασθενής

Αντενδείξεις:

    • εξαρτηματική μάζα > 4cm
    • β-hCG > 10.000 iu/l
    • θετική καρδιακή λειτουργία της έκτοπης κύησης
    • ασθενής αιμοδυναμικά ασταθής ή με έντονη κλινική συμπτωματολογία
    • λοίμωξη
    • αναιμία, ουδετεροπενία, λευκοπενία, θρομβοκυτταροπενία
    • νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια
    • έλκος στομάχου, δωδεκαδακτύλου ή κολίτιδα

Πρέπει να τονισθεί πως εάν χορηγηθεί μεθοτρεξάτη δεν πρέπει να συγχορηγηθούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ενώ πρέπει να και το αλκοόλ. Δεν χρειάζεται να χορηγηθεί anti-D ανοσοσφαιρίνη σε Rhesus (-) γυναίκες πριν ή μετά τη χορήγηση μεθοτρεξάτης. Πρέπει να ελεγχθούν το ύψος και το βάρος της ασθενούς, η γενική αίματος, οι ηλεκτρολύτες, τα ηπατικά ένζυμα και να γίνει διασταύρωση αίματος. 2-4 ημέρες μετά τη χορήγηση μπορεί να υπάρξει κοιλιακό άλγος και κολπική αιμόρροια.

Παρακολούθηση μετά τη χορήγηση μεθοτρεξάτης

  • Μέτρηση της β-hCG την 1η, 4η και 7η ημέρα. Η β-hCG συνήθως αυξάνει την 4η ημέρα και μετά μειώνεται. Την 7η ημέρα η β-hCG πρέπει να έχει μειωθεί τουλάχιστον κατά 15% από την τιμή της 4ης ημέρας. Εάν δεν έχει συμβεί κάτι τέτοιο και η ασθενής παραμένει ασυμπτωματική, μπορεί να επαναληφθεί η θεραπεία (στο 3-8% των ασθενών) ή να επιλεγεί η χειρουργική προσέγγιση
  • Πρέπει να γίνει υπερηχογραφικός έλεγχος, εάν μετά τη θεραπεία η β-hCG δεν μειώνεται ή η ασθενής γίνει συμπτωματική
  • Η β-hCG πρέπει να μετρηθεί εβδομαδιαία, έως ότου φθάσει σε επίπεδα <5iu/l
  • Αρχικά πρέπει να αποφευχθεί η χορήγηση αντισυλληπτικών και η σεξουαλική επαφή
  • Στις περιπτώσεις που απαιτείται άνω τις μιας δόσης μεθοτρεξάτη πρέπει να αποφευχθεί μελλοντικά κύηση για τρεις μήνες

Εμμένουσα τροφοβλαστική νόσος

Σε μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να υπάρχει τροφοβλαστικός ιστός, που παράγει συνεχώς hCG. Τα επίπεδα της β-hCG είναι συνήθως 200-300iu/l. Υπερηχογραφικά η μήτρα είναι άδεια, δεν υπάρχει εξαρτηματική μάζα ή ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό. Μπορεί να συνυπάρχει κολπική αιμόρροια, αλλά δεν υπάρχει κοιλιακό άλγος. Σε αυτές τις περιπτώσεις η εξωμήτρια κύηση είναι τόσο μικρή που η λαπαροσκόπηση δεν είναι διαγνωστική και ούτε απαραίτητη. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθεί μεθοτρεξάτη.
Σημαντικά σημεία:

    • Η αύξηση της συγκέντρωσης της β-hCG σε μια φυσιολογική κύηση είναι τουλάχιστον κατά 70% σε 48 ώρες
    • Με συγκέντρωση β-hCG>1.500iu/ml πρέπει να διακρίνεται τουλάχιστον ενδομήτριος σάκος και λεκιθικός ασκός σε διακολπικό υπερηχογράφημα
    • Η συνύπαρξη εξαρτηματικής υπερηχογενούς μάζας και ελεύθερου υγρού στον Δουγλάσειο σε διακολπικό υπερηχογράφημα παρουσιάζει ευαισθησία σχεδόν 100% ως προς τη διάγνωση της εξωμήτριας κύησης

Εικόνα 1. Θέσεις έκτοπης κύησης

Βιβλιογραφία

  1. American College of Obstetrics and Gynecologists. (2002) Placenta accreta. ACOG. Committee Opinion No. 266. Int. J. Gynecol. Obstet. 77, 210-214.
  2. Ananth, C.V., Smulian, J.C., Vinzileos, A.M., et al. (1997) The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol.177, 1071-1078.
  3. Arulkumaran, S., Ng, C.S., Ingemarsson, I., Ratnam, S.S. (1986) Medical treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 65, 285-286.
  4. Becker, R.H., Vonk, R., Mende, B.C., et al. (2001) The relevance of placental location at 20-23 weeks for prediction of placenta previa at delivery: evaluation of 8650 cases. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 17, 496-501.
  5. Clement, D., Kayem, G., Cabrol, D.(2003) Conservative treatment of placenta percreta: a safe alternative. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.114, 108-109.
  6. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. (2005) Placenta praevia and placenta accreta: Diagnosis ad management. RCOG Press, London. Clinical Guideline No.27.
  7. Kayem, G., Davy, C., Goffinet, F., et al. (2004) Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet. Gynecol.104, 531-536.
  8. Neilson, J.P. (2003) Interventions for suspected placenta praevia. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD001998.
  9. Oppenheimer, L., Holmes, P., Simpson, N., et al. (2001) Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the trimester predict outcome? Ultrasound. Obstet. Gynecol.18, 100-102.