Πρωτόκολλα Μαιευτικής

Δυστοκία Ώμων

Α. Μαμόπουλος

Επίκουρος Καθηγητής - Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Α. Δανιηλίδης

Λέκτορας – Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Απαιτείται άμεση και συντονισμένη δράση. Η διάγνωση τίθεται όταν ο πρόσθιος ώμος παραμένει πίσω από την ηβική σύμφυση μετά την έξοδο της κεφαλής με άσκηση φυσιολογικής έλξης. Ζητήστε αμέσως βοήθεια.

Εισαγωγή

Η δυστοκία ώμων συμβαίνει όταν η αμφιακρωμιακή διάμετρος είναι μεγαλύτερη από τη μεγαλύτερη διάμετρο της κεφαλής του εμβρύου. Ο πρόσθιος ώμος παραμένει πίσω από την ηβική σύμφυση μετά την έξοδο της κεφαλής με άσκηση φυσιολογικής έλξης. Η κατάσταση είναι επείγουσα για τη ζωή του νεογνού και πρέπει να γίνει άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση.

Παράγοντες κινδύνου:

    • παχυσαρκία μητέρας (>80 kgr)
    • διαβήτης κύησης
    • παράταση κύησης
    • ανώμαλη κατασκευή- μέγεθος πυέλου
    • μικρή σωματική κατασκευή της μητέρας
    • προηγούμενη δυστοκία ώμων
    • παράταση δεύτερου σταδίου του τοκετού
    • σικυουλκία- εμβρυουλκία

Σε κυήσεις με βάρος νεογνού 2.500-4.000gr η συχνότητα δυστοκίας ώμων είναι 0,3%-1%, αλλά αυξάνει στο 5-7% για νεογνά βάρους 4.000-4.500gr και 8-10% για νεογνά άνω των 4.500gr. Είναι σημαντικό να τονισθεί πως πάνω από το 50% των περιπτώσεων δυστοκίας ώμων συμβαίνουν σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου. Σε κυήσεις με κάποιον από τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου πρέπει να είναι παρών στον τοκετό ο πιο έμπειρος μαιευτήρας που υπάρχει εκείνη τη στιγμή στην Αίθουσα Τοκετών καθώς και ο νεογνολόγος. Επειδή στις περισσότερες περιπτώσεις η κατάσταση αυτή δεν μπορεί να προβλεφθεί, συνιστάται η τακτική εξάσκηση του προσωπικού της Αίθουσας Τοκετών σε αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών, έτσι ώστε ο καθένας να γνωρίζει ακριβώς το ρόλο που θα κληθεί να διαδραματίσει.

Επιπλοκές στη μητέρα

    • κακώσεις κόλπου και περινέου, 3ου βαθμού ρήξεις περινέου
    • αιμορραγία μετά τον τοκετό λόγω ατονίας της μήτρας ή των κακώσεων
    • ρήξη μήτρας

Επιπλοκές στο νεογνό

    • εμβρυϊκή υποξία και θάνατος
    • κάκωση βραχιονίου πλέγματος, παράλυση Erb’s (A5+A6) και Klumpke’s (A8+Θ1)
    • κατάγματα βραχιονίου και κλείδας

Βήματα αντιμετώπισης- χειρισμοί

    1. Κλήση για βοήθεια: Όλο το διαθέσιμο προσωπικό πρέπει να προσέλθει και ο συντονιστής της ομάδας πρέπει να αναθέσει στον καθένα ένα συγκεκριμένο ρόλο
    2. Επέκταση της περινεοτομής
    3. Έκταση των κάτω άκρων της επιτόκου και στη συνέχεια κάμψη τους και τοποθέτησή τους σε κάμψη πάνω στην κοιλία (η πρόσθια επιφάνεια των μηρών είναι σε επαφή με το κοιλιακό τοίχωμα της επιτόκου) (χειρισμός Mc Roberts). Αυτός ο χειρισμός ευθειάζει την προσθιοπίσθια διάμετρο της εξόδου της μικρής πυέλου. Συγχρόνως κάμπτει τη σπονδυλική στήλη του εμβρύου, σπρώχνοντας έτσι τον οπίσθιο ώμο μέσα στην κοιλότητα του ιερού οστού
    4. Άσκηση πίεσης υπερηβικά, από τον βοηθό, στην οπίσθια επιφάνεια του πρόσθιου ώμου του εμβρύου, με το χέρι σαν ΚΑΡΠΑ, προς την κατεύθυνση που βλέπει το νεογνό. Με αυτόν τον τρόπο πιέζεται η οπίσθια επιφάνεια του πρόσθιου ώμου, ώστε να απελευθερωθεί από την ηβική σύμφυση και να περιστραφεί το σώμα του νεογνού σε λοξή θέση (χειρισμός Rubin I). Ταυτόχρονα ο μαιευτήρας ασκεί έλξη. Εάν δεν επιτευχθεί τοκετός σε 30 δευτερόλεπτα πρέπει να ακολουθηθεί το επόμενο βήμα
    5. (Χειρισμός Rubin II). O μαιευτήρας τοποθετεί το δείκτη και το μέσο δάκτυλό του, διακολπικά, στην οπίσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου και ακολουθώντας τη ράχη του εμβρύου τα φέρνει στην οπίσθια επιφάνεια του πρόσθιου ώμου. Ασκεί πίεση, ώστε να απελευθερωθεί ο πρόσθιος ώμος από την ηβική σύμφυση. Ο μαιευτήρας μπορεί επίσης να τοποθετήσει το δείκτη και μέσο δάκτυλο του άλλου χεριού στην πρόσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου και να ασκήσει πίεση με φορά αντίθετη προς το άλλο χέρι, ώστε να επιτευχθεί περιστροφή (χειρισμός Wood’s Screw).
    6. Εάν μετά από 30 δευτερόλεπτα δεν επιτευχθεί τοκετός, τότε πρέπει ο μαιευτήρας να ασκήσει με τα δάκτυλά του πίεση στην οπίσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου, ώστε να περιστραφεί ο ώμος προς την αντίθετη κατεύθυνση σε λοξή θέση. Εάν ο χειρισμός αποτύχει μετά από 30 δευτερόλεπτα, ακολουθείται ο χειρισμός αντίστροφου Wood’s Screw όπου συνεχίζοντας την πίεση στην οπίσθια επιφάνεια του οπίσθιου ώμου προσπαθεί ο μαιευτήρας να περιστρέψει τους ώμους κατά 180ο, ώστε ο πρόσθιος ώμος να γίνει οπίσθιος. Κατά τη διάρκεια όλων αυτών των χειρισμών η γυναίκα είναι πάντα σε θέση Mc Robert’s και ο μαιευτήρας προσπαθεί με ελαφρά έλξη της κεφαλής να πετύχει την έξοδο του νεογνού
    7. Σε αποτυχία των ανωτέρω, ο μαιευτήρας προσπαθεί να πετύχει την έξοδο του οπίσθιου κάτω άκρου. Τοποθετεί το χέρι του στο στήθος του νεογνού, κάμπτει τον αγκώνα του οπίσθιου άκρου και στη συνέχεια το τραβάει κατά μήκος του στήθους του εμβρύου, ώστε να επιτευχθεί η έξοδος του οπίσθιου κάτω άκρου. Στη συνέχεια, με έλξη της κεφαλής γίνεται ο τοκετός. Με το χειρισμό αυτό υπάρχει κίνδυνος για κάταγμα του βραχιόνιου οστού του νεογνού, καθώς και για εκτεταμένες κολπικές κακώσεις
    8. Τοποθέτηση της επιτόκου σε γονατοαγκωνιαία θέση, ώστε να γίνει η έξοδος πρώτα του οπίσθιου και μετά του πρόσθιου ώμου με έλξη της κεφαλής του νεογνού. Προϋπόθεση για το χειρισμό αυτό είναι η γυναίκα να μην έχει επισκληρίδιο και να μπορεί να μετακινηθεί
    9. Σε αποτυχία όλων των ανωτέρω:
        • επανάληψη των χειρισμών (Rubin II, Wood’s screw και ανάστροφη Wood’s screw) στην γονατοαγκωνιαία θέση
        • πρόκληση κατάγματος της κλείδας
        • χειρισμός Zavanelli, όπου γίνεται προσπάθεια επανατοποθέτησης της κεφαλής μέσα στον κόλπο και καισαρική τομή
        • λαπαροτομία και υστεροτομία. Γίνεται στροφή του εμβρύου από το χειρουργό, διακοιλιακά, ενώ ο βοηθός περατώνει τον τοκετό κολπικά
        • Συμφυσιοτομή

Σημαντικά σημεία:

    • Καθένας από τους χειρισμούς που περιγράφονται δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 30-60 δευτερόλεπτα
    • Η έξοδος του εμβρύου πρέπει να έχει ολοκληρωθεί το πολύ σε 5 λεπτά από την έξοδο της κεφαλής. (Το εμβρυϊκό pH ελαττώνεται κατά 0,04 μονάδες / λεπτό μετά την έξοδο της κεφαλής. Η μόνιμη νευρολογική βλάβη είναι πολύ πιθανή, αν παρεμβληθούν περισσότερο από 10 λεπτά μεταξύ εξόδου κεφαλής και ολοκλήρωσης του τοκετού)
    • Απαγορεύεται η άσκηση πίεσης στον πυθμένα της μήτρας, αφού μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση πιέζοντας ακόμη περισσότερο τον πρόσθιο ώμο του εμβρύου προς την ηβική σύμφυση της μητέρας
    • Σειρά με την οποία εκτελούνται οι χειρισμοί (προτεινόμενη):
        • McRoberts
        • Rubin I
        • Rubin II
        • Wood’s screw
        • Ανάστροφος Wood’s screw
        • Έξοδος του οπίσθιου ώμου
        • Γονατοαγκωνιαία θέση και έξοδος του πρόσθιου (πια) ώμου ή επανάληψη όλων των παραπάνω χειρισμών
        • Zavanelli
    • Είναι εξαιρετικής σημασίας η καταγραφή της σειράς των γεγονότων και της διάρκειάς τους. Πιο συγκεκριμένα, πρέπει να καταγράφονται τα εξής:
        • Η ώρα εξόδου της κεφαλής
        • Η θέση της κεφαλής όταν τέθηκε η διάγνωση (π.χ. δεξιά εγκάρσια)
        • Οι χειρισμοί που απαιτήθηκαν, η σειρά με την οποία πραγματοποιήθηκαν, η διάρκεια του καθενός από αυτούς
        • Η ώρα εξόδου του σώματος
        • Το προσωπικό που ήταν παρόν και η ώρα που έφτασε ο καθένας
        • Το Apgar score
        • Η οξεοβασική ισορροπία και το έλλειμμα βάσης στο νεογνό

Βιβλιογραφία

  1. American College of Obstetrics and Gynecologists. (2002) Placenta accreta. ACOG. Committee Opinion No. 266. Int. J. Gynecol. Obstet. 77, 210-214
  2. Neill AMC, Thornton S. Shoulder Dystocia. The Obstetrician and Gynaecologist 2000; 2 (4): 45-47
  3. Shoulder Dystocia Management (2001) Midwifery Today
  4. Johnstone ED, Myer Scough PR (1998) Shoulder Dystocia. British Journal of Obstetrics and Gynecology 105, 811-815
  5. Leigh TU, James CE (1998) Medicolegal Commentary. British Journal of Obstetrics and Gynecology 105, 815-817
  6. Meenan al, Gaskin IM, Hunt P, Ball CA (2002). A new (old) Maneuver for the management of Shoulder Dystocia. The farm Internet publication www.thefarm.org
  7. Nerf RW, Morrison JC (1994). Guidelines for the management of Shoulder Dystocia. Journal of Perinatology 14(6), 435-441
  8. Roberts L. Shoulder dystocia (1994). Progress in Obstetrics and Gynecology 11, 201-216
  9. Shoulder Dystocia. RCOG Clinical Green top Guidelines No 42, RCOG Press December 2005