Α. Μαμόπουλος
Α. Δανιηλίδης
Κατά τη διάρκεια της κύησης συνυπάρχουν και οι τρεις παράγοντες του Virchow που προδιαθέτουν σε θρόμβωση. Η συχνότητα της θρομβοεμβολικής νόσου κατά τη διάρκεια της κύησης είναι 0,3-2%. Η νόσος μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματική. Είναι ουσιώδες να τεθεί σωστά η διάγνωση και να ξεκινήσει η θεραπευτική αγωγή το συντομότερο δυνατό.
Η θρομβοεμβολική νόσος αποτελεί το πιο συχνό αίτιο θανάτου εγκύων στον ανεπτυγμένο κόσμο, με συχνότητα εμφάνισης 12 θανάτων στις 2.000 κυήσεις. Το 40% των περιπτώσεων εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της κύησης, ακόμη και στο 1ο τρίμηνο. Το μεγαλύτερο ποσοστό των εν τω βάθει θρομβώσεων εμφανίζονται μέσα σε δύο εβδομάδες από τον τοκετό, με συχνότητα 1,8% μετά την καισαρική τομή. Πάνω από το 80% των θρομβοεμβολικών επεισοδίων στην κύηση εμφανίζονται στα αριστερά και πάνω από το 70% είναι στη λαγονομηριαία συμβολή. Σε περίπτωση ιστορικού θρομβοεμβολικής νόσου, το ποσοστό επανεμφάνισης σε νέα εγκυμοσύνη είναι 15%.
Παράγοντες κινδύνου
-
- Ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου
- Ηλικία > 35 ετών
- Παχυσαρκία (ΒΜΙ > 30kg/m2)
- Πολυτόκος (> 4 τοκετοί)
- Ακινησία
- Προεκλαμψία
- Κιρσοί
- Λοίμωξη
- Επείγουσα καισαρική
- Συγγενής ή επίκτητη θρομβοφιλία
- Φυγγενής ή επίκτητη θρομβοφιλία
- Αφυδάτωση
- Δρεπανοκυτταρική αναιμία
- Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών
- Υπερέμεση
- Νεφρωσικό σύνδρομο
Προφίλ κινδύνου της κύησης για θρομβοεμβολική νόσο
Χαμηλού κινδύνου:
-
- Προγραμματισμένη καισαρική τομή
- Άμεση κινητοποίηση και ενυδάτωση μετά τον τοκετό
Μέτριου κινδύνου:
-
- (40mg enoxaparine (Clexane™) ή 5000U dalteparin (Fragmin™). sc/ ημέρα για 4-5 ημέρες μετά τον τοκετό, εφόσον συνυπάρχουν τουλάχιστον 2 από τους ακόλουθους παράγοντες:
-
-
-
- ηλικία > 35 ετών
- παχυσαρκία > 80kg
- πολυτόκος (4 τοκετοί και άνω)
- κιρσοί
- λοίμωξη
- προεκλαμψία
- σοβαρή αιμορραγία ή αφυδάτωση
- ακινησία πριν από εγχείρηση (> 4 ημέρες)
- επείγουσα καισαρική
- σοβαρή πάθηση καρδιάς, πνευμόνων, φλεγμονώδης νόσος εντέρου, νεφρωσικό σύνδρομο
-
-
Υψηλού κινδύνου:
-
- 40mg Enoxaparine (Clexane™) ή 5.000U dalteparin (Fragmin™) /ημέρα και ελαστικές κάλτσες:
-
-
-
- ασθενής με άνω των 2 προαναφερόμενων παραγόντων κινδύνου
- μαιευτική υστερεκτομή
- αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (καρδιολιπίνης, αντιπηκτικό λύκου)
- προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου ή θρομβοφιλίας
- παράλυση κάτω άκρων
-
-
Η χορήγηση Χαμηλού Μοριακού Βάρους Ηπαρίνης (ΧΜΒΗ) πρέπει να συνεχίζεται για διάστημα 6 εβδομάδων μετά τον τοκετό.
ΧΜΒΗ και επισκληρίδια ή ραχιαία αναισθησία
Αφαιρούμε τον καθετήρα της επισκληριδίου στο τέλος της εγχείρησης. Χορηγούμε ηπαρίνη 2 ώρες μετά την τοποθέτηση της επισκληριδίου ή 4 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα (6 ώρες μετά, αν η τοποθέτηση ήταν τραυματική). Σε περίπτωση που χορηγηθεί ΧΜΒΗ ενώ ο καθετήρας είναι in situ, ο καθετήρας αφαιρείται 12 ώρες από την τελευταία δόση, ενώ η επόμενη δόση ηπαρίνης πρέπει να δοθεί τουλάχιστον 2 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα.
Δοσολογία Χαμηλού Μοριακού Βάρους Ηπαρίνης (ΧΜΒΗ) και διάρκεια της θεραπείας μετά τον τοκετό
Μετρίου κινδύνου: χορήγηση enoxiparin 40mg υποδορίως ή dalteparin 5.000U την ημέρα για 5 ημέρες. Εάν για κάποιον λόγο αντενδείκνυται η ΧΜΒΗ, τότε πρέπει να χορηγηθούν ελαστικές κάλτσες.
Υψηλού κινδύνου: χορήγηση enoxiparin 40mg υποδορίως ή dalteparin 5.000U την ημέρα και ελαστικές κάλτσες για 5 ημέρες. Σε ασθενείς με ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου ή θρομβοφιλίας πρέπει να γίνει χορή- γηση αντιπηκτικής αγωγής για 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό (warfarin ή ΧΜΒΗ) ανάλογα με τις οδηγίες των αιματολόγων. Γενικά μπορούμε να πούμε πως η βαρφαρίνη είναι ασφαλές φάρμακο μόνο μετά τον τοκετό (αν δοθεί στη διάρκεια της κύησης υπάρχει κίνδυνος τερατογένεσης 5%, αιμορραγίας και ενδομήτριου θανάτου). Η έναρξη χορήγησης της βαρφαρίνης γίνεται τη 2η – 3η ημέρα μετά τον τοκετό, με στόχο το INR 2.0 (1,5-2,5).
Θρομβοπροφύλαξη κατά τη διάρκεια της κύησης- λοχείας
Ι. Ιστορικό θρομβοεμβολής χωρίς θρομβοφιλία
Απαιτείται χορήγηση ΧΜΒΗ για 6 εβδομάδες στη λοχεία (μπορεί επίσης να δοθεί και βαρφαρίνη). Δεν είναι ξεκάθαρο αν είναι σκόπιμο να δοθεί θρομβοπροφύλαξη και κατά τη διάρκεια της κύησης, ειδικά αν το προηγούμενο επεισόδιο θρομβοφιλίας σχετιζόταν με κάποιον αναστρέψιμο παράγοντα (π.χ. αφυδάτωση, ακινησία) και δεν συνυπάρχει οικογενειακό ιστορικό. Ίσως η χορήγηση να είναι απαραίτητη αν το θρομβωτικό επεισόδιο συνέβη σε κάποιο μη συνηθισμένο μέρος (π.χ. άνω άκρο), αν αναφέρονται επανειλημμένα επεισόδια θρομβοφιλίας ή αν υπάρχει ανάλογο ιστορικό σε κάποιον συγγενή 1ου βαθμού.
ΙΙ. Ιστορικό θρομβοεμβολής με θρομβοφιλία
Χορήγηση ΧΜΒΗ σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες στη λοχεία (ή βαρφαρίνη στη λοχεία).
ΙΙΙ. Θρομβοφιλία χωρίς ιστορικό θρομβοεμβολής
Η χορήγηση ΧΜΒΗ εξαρτάται από το είδος της θρομβοφιλίας. Οι υψηλού κινδύνου θρομβοφιλίες (π.χ. έλλειψη Αντιθρομβίνης ΙΙΙ ή ομοζυγωτία ως προς τον παράγοντα Leiden) μπορεί να χρειασθούν ΧΜΒΗ σε όλη τη διάρκεια της κύησης και σίγουρα κατά τις πρώτες 6 εβδομάδες της λοχείας. Για τις υπόλοιπες, χορηγούμε τόσο στη διάρκεια της κύησης όσο και στη διάρκεια της λοχείας, μόνο αν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου (βλ. παραπάνω).
IV.
Σε γυναίκες που παρουσιάζουν τουλάχιστον 3 από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου πρέπει να χορηγείται ΧΜΒΗ σε όλη τη διάρκεια της κύησης και στη διάρκεια των 6 πρώτων εβδομάδων της λοχείας.
V. Εγκυμοσύνη και αεροπορικά ταξίδια
| Οποιαδήποτε ηλικία κύησης και έως και 6 | Μικρής διάρκειας πτήση(< 3 ώρες) | Μεγάλης διάρκειας πτήση (>4 ώρες) |
| Χωρίς παράγοντες κινδύνου | Ασκήσεις κάτω άκρων, ενυδάτωση, κίνηση στην καμπίνα, μείωση αλκοόλ και καφέ | Ό,τι και στην πτήση μικρής διάρκειας και επιπλέον ελαστικές κάλτσες |
| Παράγοντες κινδύνου όπως ορίζονται στη σελίδα 1 | Ασκήσεις κάτω άκρων, ενυδάτωση, κίνηση στην καμπίνα, μείωση αλκοόλ- καφέ, ελαστικές κάλτσες | Ασκήσεις κάτω άκρων, ενυδάτωση, κίνηση στην καμπίνα, μείωση αλκοόλ- καφέ, ελαστικές κάλτσες και δόση προφύλαξης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους την ημέρα της πτήσης και την επόμενη (ή 75mg ασπιρίνη για 3 ημέρες) |
Αντιμετώπιση της οξείας θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση
| Συμπτωματολογία : εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης | Συμπτωματολογία : πνευμονικής εμβολής |
| διόγκωση άκρων | Δύσπνοια |
| άλγος άκρων | Ταχύπνοια |
| θετικό σημείο Homan | πλευριτικό θωρακικό άλγος |
| μερικές φορές: ερύθημα, θερμότητα | Αιμόπτυση |
| σε θρόμβωση λαγονομηριαίας: – κοιλιακό άλγος – πυρετός |
Διαγνωστικά τεστ
Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση:
-
- Duplex Doppler υπερηχογραφικός έλεγχος κάτω άκρων
- D-Dimers (φυσιολογική αύξησή τους στην κύηση-οι φυσιολογικές τιμές μπορεί να αποκλείσουν τη φλεβοθρόμβωση ή την πνευμονική εμβολή).
- Αγγειογραφία (μειονέκτημα η έκθεση στην ακτινοβολία).
Πνευμονική εμβολή:
Ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακα, αέρια αίματος, σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης (V/Q scan), αξονική τομογραφία με ταυτόχρονη αγγειογραφία των πνευμόνων.
Θεραπεία:
-
- Σε κάθε έγκυο με κλινική υποψία θρομβοεμβολικής νόσου πρέπει να γίνει άμεσα έναρξη θεραπείας με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους έως ότου η πάθηση επιβεβαιωθεί ή αποκλεισθεί με τα διαγνωστικά τεστ
- Έλεγχος γενικής αίματος, πηκτικού μηχανισμού και θρομβοφιλιών (ο τελευταίος έλεγχος δεν είναι απαραίτητος πριν από την έναρξη της θεραπείας).
- αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (καρδιολιπίνης, αντιπηκτικό λύκου)
- Άμεση χορήγηση ΧΜΒΗ, ανάλογα με το βάρος της εγκύου, ως εξής:
| βάρος σώματος | δόση enoxiparin | δόση dalteparin | tinzaparin |
| < 50kg | 40mg x 2 | 5.000U x 2 | |
| 50- 69kg | 60mg x 2 | 6.000U x 2 | 175iu/kg ΒΣ x 1 |
| 70-89kg | 80mg x 2 | 8.000U x 2 | ανεξαρτήτως βάρους |
| >90kg | 100mg x 2 | 10.000 x 2 | ανεξαρτήτως βάρους |
Ο στόχος της θεραπείας είναι τα επίπεδα anti-Xa να κυμαίνονται μεταξύ 0,5-1,0u/ml αλλά δεν είναι απαραίτητος ο έλεγχος, σε ρουτίνα, εκτός αν το βάρος σώματος είναι < 45mg ή > 90kg ή είναι υψηλού κινδύνου λόγω νεφροπάθειας ή επανειλημμένων επεισοδίων στο παρελθόν. Ο έλεγχος του αριθμού των αιμοπεταλίων δεν είναι απαραίτητος.
Η ΧΜΒΗ διακόπτεται 24 ώρες πριν από προγραμματισμένο τοκετό ή καισαρική τομή και γίνεται σύσταση στην έγκυο να μην κάνει την επόμενη δόση, αν νομίζει ότι βρίσκεται σε τοκετό. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει μόνο δόση προφύλαξης 12-24 ώρες πριν την προγραμματισμένη καισαρική ή την προγραμματισμένη πρόκληση τοκετού. Περιοχική αναισθησία μπορεί να πραγματοποιηθεί τουλάχιστον 24 ώρες μετά την τελευταία δόση.
Σε περίπτωση μαζικής πνευμονικής εμβολής προτιμάται η θεραπεία με κλασική ηπαρίνη σε ενδοφλέβια χορήγηση ύστερα από συνεννόηση με τους αιματολόγους. Η δόση φόρτισης είναι 80iu/kg και η δόση συντήρησης είναι 18iu/kg/ώρα. Ο έλεγχος του aPTT γίνεται 4-6 ώρες μετά τη δόση φόρτισης και 4-6 ώρες μετά από κάθε αλλαγή δόσης. Ο θεραπευτικός στόχος είναι το apt να διατηρείται 1,5-2,5 φορές το χρόνο του μάρτυρα για το συγκεκριμένο εργαστήριο.
Στον παρακάτω πίνακα φαίνεται ο ρυθμός έγχυσης ηπαρίνης ανάλογα με το aPTT:
| aPTT | Μεταβολή δόσης (iu/kg/ώρα) | Άλλη μεταβολή | Επόμενος έλεγχος aPTT (ώρες) |
| <1,2 | +4 | Επανάληψη εφάπαξ δόσης 80iu/kg | 6 |
| 1,2- 1,5 | +2 | Επανάληψη εφάπαξ δόσης 40iu/kg | 6 |
| 1,5-2,5 | Καμία μεταβολή | 24 | |
| 2,5-3,0 | -2 | 6 | |
| >3,0 | -3 | Διακοπή έγχυσης για 1 ώρα | 6 |
Βιβλιογραφία
- Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline No 37.
Thrombophophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery. RCOG Green top clinical guidelines January 2004. - Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline No 28. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Green top clinical guidelines, February 2007
- Brian Wagowan. Obstetrics and Gynecology. Medical disorders in pregnancy-Thromboembolic disease 2005;6:203-207
- ALSO provider manual. Medical complications in pregnancy- Thromboembolic Disease During Pregnancy B;17-24.
- HMSO (1998) Why mothers die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1994-1996.
- Wysowsk DK et al. N Engel J Med 1998;338:1774-1775.
- Thomson AJ, Walkar ID, Greer IA. Low molecular weight heparin for the immediate management of thromboembolic disease in pregnancy. Lancet 1998;352:1904.
- Dolovich L, Ginsberg JS. Low molecular weight heparin in the treatment of venous thromboembolisis an updated meta-analysis. Vessels 1997;3:12-17.
- The Columbus Investigators. Low molecular weight heparin in the treatment of patients with thromboembolisis. N Eng J Med 1997;337:657-662.
- De Swiet M. Management of pulmonary embolism in pregnancy. European Heart Journal 1999;20:1378-1385.