Πρωτόκολλα Μαιευτικής

Προδρομικός – Στιφρός Πλακούντας

Ιωάννης Α. Καλογιαννίδης

Λέκτορας - Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ

Η αύξηση του αριθμού των καισαρικών τομών και της μητρικής ηλικίας οδήγησε στην συχνότερη εμφάνιση δύο σοβαρών επιπλοκών κατά την κύηση και τον τοκετό: τον προδρομικό και τον στιφρό πλακούντα. Οι παραπάνω καταστάσεις και ιδίως η συνύπαρξη και των δύο μαζί, μπορεί να αποτελέσουν την αιτία για σοβαρότατες εμβρυικές (προωρότητα) και μητρικές (αιμορραγία πριν και μετά τον τοκετό, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, μαιευτική υστερεκτομία) επιπλοκές.
Η έγκαιρη διάγνωση (κατά το δεύτερο κυρίως τρίμηνο της κύησης με υπερηχογραφικό έλεγχο), η στενή παρακολούθηση, καθώς και η περάτωσης της κύησης πρίν τις 36 εβδομάδες της κύησης (κυρίως για τις περιπτώσεις στιφρού πλακούντα) μπορεί να συμβάλει στην αποφυγή των παραπάνω επιπλοκών. Η παρουσία έμπειρης ιατρικής ομάδας μαιευτήρων καθώς και άλλων ειδικοτήτων κατά την διάρκεια περάτωσης του τοκετού θεωρείται απαραίτητη.

Εισαγωγή

Προδρομικός πλακούντας ορίζεται ως η ανώμαλη εμφύτευση του πλακούντα στο κατώτερο τμήμα ή στο έσω τραχηλικό στόμιο της μήτρας. Η συχνότητα του προδρομικού πλακούντα κυμαίνεται στις 4-5/1000 κυήσεις.
Η μη ομαλή εμφύτευση του πλακούντα στο μυομήτριο ορίζεται ως στιφρός πλακούντας. Η εμφάνιση του στιφρού πλακούντα έχει τριπλασιασθεί τα τελευταία 20 χρόνια έτσι ώστε από 1/1000 κυήσεις το 1980 ανήλθε το 2000 στις 3/1000 κυήσεις (συγκρίσιμο ποσοστό με αυτό του προδρομικού πλακούντα).

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι κοινοί για τον προδρομικό και στιφρό πλακούντα:

    • Μεγάλη μητρική ηλικία (>35έτη)
    • Πολυτοκία
    • Προηγούμενες επεμβάσεις στην ενδομήτρια κοιλότητα [καταστροφή του στρώματος του ενδομητρίου (θεραπευτική απόξεση, υστεροσκοπική αφαίρεση λειομυωμάτων μήτρας)]
    • Ουλή στην μήτρα [πλημμελής αιμάτωση της μήτρας (καισαρική τομή, εκπυρήνηση λειομυωμάτων)
    • Αυξημένη τιμή της α-φετοπρωτεϊνης (>2ΜοΜ) στον ορό της μητέρας (αύξηση του ποσοστού εμφάνισης στιφρού πλακούντα)
    • Συνύπαρξη καισαρικής τομής και προδρομικού πλακούντα αυξάνει δραματικά την εμφάνιση στιφρού πλακούντα (Πίνακας 1)

Πίνακας 1. Ποσοστό ανεύρεσης στιφρού πλακούντα μετά από συσχέτιση του αριθμού των προηγούμενων καισαρικών τομών και εντόπισης του πλακούντα (Silver et al., 2006; Usta et al., 2005)

 Καισαρική τομή Φυσιολογική εντόπιση πλακούντα Προδρομικός πλακούντας
1 0.2 3.3
2 0.2 11
3 0.1 40
4 0.8 61
5 0.8 67
≥6η 4.7 67

 

Ταξινόμηση

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι κοινοί για τον προδρομικό και στιφρό πλακούντα:

    • Μείζων προδρομικός πλακούντας
      1. Ι βαθμού-(επιπωματικός)
      2. ΙΙ βαθμού-(επιχείλιος)
      3. ΙΙΙ βαθμού-(παραχείλιος)
    • Ελάσσων προδρομικός πλακούντας
      1. IV βαθμού-(χαμηλής πρόσφυσης)

Σε ότι αφορά τον ελάσσονα προδρομικό πλακούντα δεν υπάρχει ομοφωνία στην βιβλιογραφία (διακύμανση από 15 έως 35mm) της μεγίστης απόσταση μεταξύ της ακρολοφίας του πλακούντα από του έσω τραχηλικού στομίου.

Ο στιφρός δε πλακούντας ανάλογα με το βάθος διείσδυσης του στο μυομήτριο η και πέρα από αυτό, ταξινομείται σε στιφρό, διηθητικό, διεισδυτικό:

    • ΣΤΙΦΡΟΣ – Προσκόλληση στο μυομήτριο (placenta accreta)
    • ΔΙΗΘΗΤΙΚΟΣ – Διήθηση του μυομητρίου (placenta increta
    • ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΟΣ – Διήθηση πέραν του μυομητρίου (placenta percreta)

Διάγνωση

Προδρομικός πλακούντας

Στο υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου της κύησης μεταξύ των άλλων θα πρέπει να ελέγχεται η θέση του πλακούντα και θα πρέπει να επαναπροσδιορίζεται με διακολπικό υπερηχογράφημα στις 32 εβδομάδες. Οι προηγούμενη υπερηχογραφικοί έλεγχοι είναι καθοριστικοί τον εντοπισμό των εγκύων γυναικών υψηλού κινδύνου, για εμφάνιση προδρομικού πλακούντα και για αιμορραγίες κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης. Ο υπερηχογραφικός επανέλεγχος της θέση και της απόστασης του πλακούντα από το έσω τραχηλικό στόμιο στις 32 εβδομάδες είναι κεφαλαιώδους σημασίας διότι σύμφωνα με την υπόθεση του “τροφοτροπισμού” η οποία στηρίχτηκε στη μελέτη των Oppenheimer και συν., ο πλακούντας μετατοπίζεται σε θέσεις του μυομήτριο με μεγαλύτερη αιμάτωση και η ταχύτητα μετατόπισης του πλακούντα είναι περίπου 5mm/εβδομάδα, ενώ στις περιπτώσεις γυναικών με προηγούμενη καισαρική τομή η παραπάνω μετατόπιση είναι μόλις 0.5mm/εβδομάδα. Θα πρέπει να τονισθεί (σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ίδιας μελέτης), ότι δεν παρατηρήθηκε καμία μετατόπιση του πλακούντα όταν αυτός επικάλυπτε το έσω τραχηλικό στόμιο περισσότερο των 2 εκ. μετά τις 25 εβδομάδες της κύησης. Η θέση της μαγνητικής τομογραφίας στην διάγνωση προδρομικού πλακούντα είναι κυρίως χρήσιμη όταν ο πλακούντας έχει οπίσθια θέση του οποίου η υπερηχογραφική διάγνωση παραμένει δύσκολη.

Στιφρός πλακούντας

Η υπερηχογραφία του δευτέρου και κυρίως του τρίτου τριμήνου είναι καθοριστική στην διάγνωση του στιφρού πλακούντα:

    1. Ανεύρεση υποηχογενών φλεβικών λιμνών στον πλακούντα (εικόνα ελβετικού τυριού-swiss cheese)
    2. Απώλεια υποηχογενούς γραμμής στο χώρο μεταξύ μυομητρίου και πλακούντα (αντιπροσωπευτικό εύρημα απώλειας του βασικού φθαρτού)
    3. Οπισθο-πλακουντιακό πάχος μυομητρίου < 1mm
    4. Στενή συνάφεια μήτρας και ουροδόχου κύστεως και εμφάνιση στροβιλώδους ροής των αγγείων του πλακούντα κατά την Doppler υπερηχογραφία (ένδειξη διεισδυτικού πλακούντα) (Εικόνα 1)

Εικόνα 1. Η Doppler υπερηχογραφία αποτελεί χρήσιμο εργαλείο στην διάγνωση του διεισδυτικού πλακούντα (ευαισθησία 97%, ειδικότητα 92%, θετική προγνωστική αξία 76%) (Shih et al., Ultrasound 2009)

Αντιμετώπιση πριν τον τοκετό

Προδρομικός – στιφρός πλακούντας

Η στενή παρακολούθηση ασυμτωματικών γυναικών με προδρομικό και/ή στιφρό πλακούντα στο τρίτο τρίμηνο της κύησης θεωρείται επιβεβλημένη. Οι παραπάνω ασθενείς είναι δυνατόν να αιμορραγήσουν απότομα και έντονα στο τρίτο τρίμηνο. Δεν υπάρχει ομοφωνία σε ότι αφορά την ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση κατά το διάστημα αυτό των ασθενών που δεν παρουσίασαν κανένα αιμορραγικό επεισόδιο.

Μεγάλη επιδημιολογική ανάλυση των ΗΠΑ, σε ότι αφορά τον προδρομικό με ή χωρίς στιφρό πλακούντα κατέδειξε ότι είναι προτιμότερο να μην παρατείνεται η κύηση με μετά τις 36 εβδομάδες ενώ κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης επιβάλλεται:

    • Τακτικός έλεγχος εγκύου (κύηση υψηλού κινδύνου)
    • Χορήγηση σιδήρου ή και ερυθροποιητίνης με σκοπό την διατήρηση των τιμών της Hb σε υψηλά επίπεδα
    • Προγραμματισμός του τοκετού σε τριτοβάθμια κέντρα ή κέντρα με δυνατότητα αντιμετώπισης μεγάλων αιμορραγιών όπου παρέχεται:
        • Έμπειρη μαιευτική ομάδα
        • Γυναικολόγος ογκολόγος
        • Xειρουργικές ειδικότητες (ουρολόγος, γεν. χειρουργός)
        • Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
        • Τράπεζα αίματος (διατήρηση προϊόντων αίματος, κρυοκαθιζίματα)

Για τις περιπτώσεις που έχει τεθεί η διάγνωση του στιφρού πλακούντα επιπλέον μέτρα που θα πρέπει να λαμβάνονται για την πρόληψη μεγάλων αιμορραγιών και την αποφυγή μαιευτικών υστεροτομιών, εφόσον αυτό είναι δυνατόν είναι:

    • Τοποθέτηση ουρητηρικών stents
    • Τοποθέτηση μηριαίων καθετήρων για τον εμβολισμό των μητριαίων αρτηριών υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο (Εικόνα 2)

Εικόνα 2. Αγγειογραφική απεικόνιση του πλακούντα πριν (Α) και μετά (Β) τον εμβολισμό των μητριαίων αρτηριών (Angstmann et al., AJOG 2010)

Αντιμετώπιση κατά τον τοκετό

Προδρομικός πλακούντας

Στις περιπτώσεις ελάσσονα προδρομικού πλακούντα, μπορεί να γίνει προσπάθεια κολπικού τοκετού. Η καισαρική τομή αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την περάτωση του τοκετού στις περιπτώσεις μείζονος προδρομικού πλακούντα. Η παραπάνω απόφαση είναι συνάρτηση των κλινικών και υπερηχογραφικών ευρημάτων, της βαρύτητας της αιμορραγίας (εάν αυτή υπάρχει), της εβδομάδας κύησης και της γενικής κατάστασης της γυναίκας και του εμβρύου:

    • Ελάσσων προδρομικός πλακούντας
      • 35-20mm από το έσω τραχηλικό στόμιο (low-lying placenta)
        • δεν απαιτείται καισαρική τομή
        • υψηλό ποσοστό εμφάνισης αιμορραγίας μετά τον τοκετό
      • 11-20mm από το έσω τραχηλικό στόμιο
        • μικρός κίνδυνος για αιμορραγία
        • η καισαρική τομή δεν κρίνεται απαραίτητη
      • 0-10mm από το έσω τραχηλικό στόμιο
        • υψηλός κίνδυνος για αιμορραγία
        • η καισαρική τομή κρίνεται απαραίτητη
      • Μείζων προδρομικός πλακούντας
        • πολύ υψηλός κίνδυνος για αιμορραγία
        • η καισαρική τομή αποτελεί απόλυτη ένδειξη περάτωσης του τοκετού

Στιφρός πλακούντας

Η άμεση διενέργεια δακτυλικής αποκόλλησης του πλακούντα με επακόλουθη μαιευτική υστερεκτομία λόγω βαριάς αιμορραγίας 3ου σταδίου τοκετού αποτελούσαν την πάγια τακτική στις περιπτώσεις στιφρού πλακούντα. Σχετικά πρόσφατες όμως αναδρομικές μελέτες (Level of evidence II-III) έρχονται να ανατρέψουν τις γνωστές τακτικές, παρουσιάζοντας συντηρητικότερες τάσεις στην αντιμετώπιση των αιμορραγιών 3ου σταδίο από στιφρό πλακούντα. Η διατήρηση του πλακούντα in-situ με ή χωρίς παράλληλη χορήγηση προσταγλαδινών, μεθοτρεξάτης, εμβολισμού μητριαίων αρτηριών αποτελούν τις πιο συνήθεις τεχνικές.

Για τις περιπτώσεις όπου η συνεχιζόμενη βαριά αιμορραγία δεν επιτρέπει την διατήρηση της μήτρας, πριν την απόφαση της μαιευτικής υστερεκτομίας, θα πρέπει να δοκιμάζεται η ύστατη προσπάθεια διατήρησης της μήτρας από έμπειρη ομάδα γυναικολόγων. Η τοποθέτηση υδροστατικού ασκού (hydrostatic balloon catheter) ενδομήτριας κοιλότητας, η τοποθέτηση ραφών B-Lynch, η τοποθέτηση ραμμάτων O’Leary, η απολίνωση των έσω λαγονίων αρτηριών ίσως αποτελέσουν τις τεχνικές που είναι δυνατόν να βοηθήσουν στην αποφυγή της μαιευτικής υστρεκτομίας (Εικόνα 3).

Εικόνα 3.Συνοπτικό διάγραμμα αντιμετώπισης του στιφρού πλακούντα κατά τον τοκετό

Βιβλιογραφία

  1. American College of Obstetrics and Gynecologists. (2002) Placenta accreta. ACOG. Committee Opinion No. 266. Int. J. Gynecol. Obstet. 77, 210-214.
  2. Ananth, C.V., Smulian, J.C., Vinzileos, A.M., et al. (1997) The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol.177, 1071-1078.
  3. Arulkumaran, S., Ng, C.S., Ingemarsson, I., Ratnam, S.S. (1986) Medical treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 65, 285-286.
  4. Becker, R.H., Vonk, R., Mende, B.C., et al. (2001) The relevance of placental location at 20-23 weeks for prediction of placenta previa at delivery: evaluation of 8650 cases. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 17, 496-501.
  5. Clement, D., Kayem, G., Cabrol, D.(2003) Conservative treatment of placenta percreta: a safe alternative. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.114, 108-109.
  6. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. (2005) Placenta praevia and placenta accreta: Diagnosis ad management. RCOG Press, London. Clinical Guideline No.27.
  7. Kayem, G., Davy, C., Goffinet, F., et al. (2004) Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet. Gynecol.104, 531-536.
  8. Neilson, J.P. (2003) Interventions for suspected placenta praevia. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD001998.
  9. Oppenheimer, L., Holmes, P., Simpson, N., et al. (2001) Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the trimester predict outcome? Ultrasound. Obstet. Gynecol.18, 100-102.