Πρωτόκολλα Μαιευτικής

Πρωτόκολλο Παρακολούθησης Εγκυμοσύνης

Η Ελληνική Εταιρεία Εμβρυομητρικής Ιατρικής μετά από μελέτη των πρωτοκόλλων που ισχύουν στις Ελληνικές Πανεπιστημιακές Μαιευτικές- Γυναικολογικές Κλινικές και τα αντίστοιχα σε μεγάλα Μαιευτικά Κέντρα του Εξωτερικού προτείνει τον ακόλουθο τρόπο παρακολούθησης κάθε εγκύου με φυσιολογική εξέλιξη της κύησης και συστήνει τις εξετάσεις (εργαστηριακές και υπερηχογραφικές) που πρέπει να κάνει ο Μαιευτήρας σε όλη τη διάρκεια της κύησης.

Ακόμη σημειώνει τις προαιρετικές εξετάσεις ή αυτές που θα γίνουν από τον ειδικό Ιατρό ανάλογα με την περίπτωση, τονίζοντας συγχρόνως πως η συνεργασία με τον ειδικό κρίνεται άκρως απαραίτητη, εφόσον απαιτείται, σε όλα τα στάδια της εγκυμοσύνης.

Τα μεσοδιαστήματα που θα μεσολαβούν μεταξύ των δύο επισκέψεων της εγκύου στο Μαιευτήρα δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερα των 30 ημερών, εκτός εάν συντρέχουν λόγοι για πιο συχνή παρακολούθηση, ενώ στον 9ο μήνα η καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση μπορεί να γίνει κάθε εβδομάδα για κυήσεις υψηλού κινδύνου όπως στην υπερτασική νόσο, το διαβήτη, ή στην ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης κλπ.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

Έλεγχος 1ου τριμήνου

Στην πρώτη επίσκεψη και κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να γίνουν οι ακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις: Απαραίτητες: ΑΒΟ-Rh., γενική αίματος (λευκά και τύπος, ερυθρά-Hβ-Ht, σίδηρος ορού και φεριτίνη- αιμοπετάλια- σάκχαρο- ουρία- κρεατινίνη- γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων), κ/α κολπικού υγρού, έλεγχος συγγενών λοιμώξεων. (Οι εξετάσεις αυτές πρέπει να επαναλαμβάνονται σύμφωνα με την κρίση του ιατρού).

Σε Rh αρνητική γυναίκα, έμμεση Coombs, ηλεκτροφόρηση Hb, έλεγχος για ηπατίτιδα Β (HbsAg) και C (HCBab) αντισώματα HIV και RPR. Ένα Pap- test πρέπει να ζητείται στην πρώτη επίσκεψη. Η όλη εξέταση της εγκύου να συμπληρώνεται με εξέταση καρδιάς και πνευμόνων. Η ανεύρεση πιθανής καρδιοπάθειας καθιστά απαραίτητη την εξέταση από καρδιολόγο στην αρχή της κύησης. Η κολπική εξέταση κρίνεται απαραίτητη στην πρώτη επίσκεψη.

Υπερηχογράφημα στην 11η – 13η εβδομάδα για προσδιορισμό αυχενικής διαφάνειας- μήκος τραχήλου- και ηλικίας εμβρύου. Είναι δυνατό να προηγηθεί υπερηχογράφημα στην 7η – 8η εβδομάδα για ανίχνευση της ενδομήτριας κύησης- ηλικίας του εμβρύου και φυσικά, καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου. Για τον προγεννητικό έλεγχο να ζητηθούν και βιοχημική εξέταση PAPP-A, fb-HCG και μαζί με την αυχενική διαφάνεια και ο έλεγχος του ρινικού οστού. Οι εξετάσεις αυτές επειδή θεωρούνται πλέον ειδικές πρέπει να γίνονται μόνο σε ειδικά βιοχημικά εργαστήρια και κέντρα υπερήχων. Ακόμη στον προγεννητικό έλεγχο πρέπει να γίνεται και αξιολόγηση για κυστική ίνωση.

Σχετικά με την καμπύλη ανοχής γλυκόζης αν και προτείνεται σαν κατάλληλος χρόνος η 28η – 30η εβδομάδα εντούτοις μπορεί να γίνει και στο πρώτο τρίμηνο (μετά τη 12η εβδομάδα) και σε υποψία ή βεβαρημένο ιστορικό (μεγάλο βάρος>4000γρμ. προηγούμενου νεογέννητου- οικογενειακό περιβάλλον με διαβήτη) η εξέταση εάν είναι φυσιολογική να επαναλαμβάνεται στις 28-30 εβδομάδες.

Προγεννητικός έλεγχος 2ου τριμήνου

Προέχει ο έλεγχος για χρωματοσωματικές ανωμαλίες και ειδικά η τρισωμία 21 και 18. Προαιρετικά a-test τη 16η εβδομάδα με έλεγχο της β-HCG, της αFP και της ελεύθερης οιστριόλης (α Ε3). Ποσοστό αξιοπιστίας 70-75%. Εάν προταθεί και ο έλεγχος της ινχιμπίνης Α το ποσοστό αυξάνεται σε 80% περίπου. Η αμνιοπαρακέντηση και ο χρωματοσωματικός έλεγχος των εμβρυϊκών κυττάρων θα συστήνεται στις έγκυες ηλικίας πάνω από τα 35 χρόνια ή με σχετικά βεβαρημένο ιστορικό και σε άλλες ενδείξεις όπως προηγούμενη κύηση με χρωμ/κή ανωμαλία, γνωστή χρωμ/κή βλάβη στους γονείς.

Η αμνιοπαρακέντηση πρέπει να γίνει στην 17η – 18η εβδομάδα. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να ζητηθεί προγεννητικός μοριακός έλεγχος γονιδιακών νοσημάτων όπως αιμοσφαιρινοπάθειες (β μεσογειακή και δρεπανοκυτταρική αναιμία- κυστική ίνωση, πολυκυστικής νόσου των νεφρών- μεταβολικά νοσήματα). Η λήψη χοριακών λαχνών για ανάλυση του DNA για έλεγχο β μεσογειακής αναιμίας και χρωματοσωματικών ανωμαλιών γίνεται γύρω στην 11η – 12η εβδομάδα, ενώ η ομφαλιδοπαρακέντηση για τη λήψη εμβρυϊκού αίματος και έλεγχο ειδικά της β μεσογειακής αναιμίας, γίνεται μετά την 14η – 15η εβδομάδα, αν και τελευταία δεν συστήνεται. Οι ανωτέρω εξειδικευμένες εξετάσεις να γίνονται σε ειδικό κέντρο από εξειδικευμένο γιατρό.

Υπερηχογραφικός έλεγχος κατά την κύηση

11-13 εβδομάδες: Υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας

    1. Καθορισμός ηλικίας κύησης με βάση το κεφαλοουραίο μήκος του εμβρύου
    2. Διάγνωση πολύδυμης κύησης
    3. Μέτρηση αυχενικής διαφάνειας και υπολογισμός της πιθανότητας χρωματοσωμικών ανωμαλιών
    4. Αποκλεισμός συγκεκριμένων εμβρυϊκών ανωμαλιών με έλεγχο του κρανίου, των χοριοειδών πλεγμάτων, του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, του στομάχου, της ουροδόχου κύστης, της σπονδυλικής στήλης και των άκρων

20-23 εβδομάδες: Υπερηχογράφημα εμβρυϊκής ανατομίας – Doppler

Οι συνήθεις τομές περιλαμβάνουν:

    1. Κρανίο. Ακεραιότητα και σχήμα, μέτρηση αμφιβρεγματικής διαμέτρου και περιμέτρου κεφαλής
    2. Εγκέφαλος. Πλάγιες κοιλίες, χοριοειδή πλέγματα και κύστεις, μεσεγκέφαλος, οπίσθιος κρανιακός βόθρος (παρεγκεφαλίτιδα, μεγάλη δεξαμενή)
    3. Πρόσωπο. Προφίλ, χείλη, γνάθος, οφθαλμικοί κόγχοι
    4. Αυχένας και αυχενική πτυχή
    5. Σπονδυλική στήλη. Επιμήκεις και εγκάρσιες τομές, ακεραιότητα, σχήμα
    6. Καρδιά. Καρδιακή συχνότητα, ρυθμός, τέσσερις κοιλότητες, μεγάλα αγγεία
    7. Θώρακας. Σχήμα θωρακικής κοιλότητας, πνεύμονες, διάφραγμα
    8. Κοιλία. Στόμαχος, ήπαρ, νεφροί, ουροδόχος κύστη, πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ομφάλιος λώρος και μέτρηση περιμέτρου κοιλίας
    9. Άκρα. Μηραίο, κνήμη, περόνη, βραχιόνιο, κερκίδα, ωλένη. Σχήμα και ηχογένεια μακρών οστών, μήκος μηριαίου. Κινητικότητα αρθρώσεων
    10. Πλακούντας. Θέση, μορφολογία πλακούντα και εκτίμηση αμνιακού υγρού.

Doppler: Εξέταση των μητριαίων αρτηριών (αντιστάσεις, παρουσία εγκοπών) για την εντόπιση της ομάδας γυναικών υψηλού κινδύνου που θα αναπτύξουν επιπλοκές σχετικές με μητροπλακουντιακή ισχαιμία (προεκλαμψία IUGR).

Μέτρηση μήκους και σχήματος τραχήλου: Kίνδυνος πρόωρου τοκετού

32- 34 εβδομάδες: Yπερηχογράφημα εμβρυϊκής ανάπτυξης

    1. Μέτρηση μεγέθους και εκτίμηση του βάρους του εμβρύου/li>
    2. Θέση, εμφάνιση πλακούντα
    3. Εξέταση εμβρυϊκών κινήσεων
    4. Μέτρηση ποσότητας αμνιακού υγρού
    5. Έλεγχος της αιματικής ροής στον πλακούντα και στο έμβρυο
    6. Σε έμβρυα IUGR η εξέταση Doppler θα περιλάβει εκτός από τις μητραίες και την ομφαλική αρτηρία, τη μέση εγκεφαλική αρτηρία, τη θωρακική αορτή και τη φλεβική κυκλοφορία του εμβρύου (φλεβώδης πόρος, κάτω κοίλη φλέβα)

Βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου

Πρόκειται για ένα είδος Apgar score, που χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της καλής κατάστασης του εμβρύου κατά την ενδομήτρια ζωή του. Με τη χρήση υπερήχων αξιολογούνται πέντε παράμετροι: οι κινήσεις των άκρων του εμβρύου (έκταση και επαναφορά των άκρων), οι κινήσεις του σώματος του εμβρύου (έκταση και επαναφορά της σπονδυλικής στήλης), οι αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου (αυτόματες κινήσεις του διαφράγματος και των πλευρικών μυών), η διαφοροποίηση των καρδιακών παλμών (μεταβολή της καρδιακής συχνότητας) και τέλος η ποσότητα του αμνιακού υγρού (διούρηση του εμβρύου). Η φιλοσοφία της αξιολόγησης αυτής βασίζεται στο γεγονός ότι όταν το έμβρυο υποστηρίζεται κανονικά από τον πλακούντα τότε εμφανίζει όλες αυτές τις λειτουργίες. Σε μειωμένη παροχή οξυγόνου αρχίζει σταδιακά να καταργεί τις παραπάνω εκδηλώσεις και έτσι ο μαιευτήρας μπορεί να αποφασίσει τερματισμό της κύησης, εάν εκτιμήσει ότι το έμβρυο βρίσκεται σε κίνδυνο λόγω της υποξίας.

Μια επιπλέον παράμετρος που αξιολογείται είναι ο βαθμός ωριμότητας του πλακούντα. Πρόκειται για υποκειμενική βαθμολόγηση της εικόνας που παρουσιάζει η υφή του πλακούντα στο υπερηχογράφημα. Η βαθμολογία γίνεται από 0 μέχρι ΙΙΙ όπου και ο πλακούντας θεωρητικά δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στην απαιτούμενη λειτουργία.

Στο βιοφυσικό προφίλ δεν αξιολογείται η κάθε παράμετρος χωριστά αλλά γίνεται συνεκτίμηση όλων των παραμέτρων και έχει ιδιαίτερη σημασία σε εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου, ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης εμβρύου, προεκλαμψία, πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων και διάφορες άλλες παθολογικές καταστάσεις της μητέρας.

Γενικά σε κάθε επίσκεψη της εγκύου πρέπει να γίνονται:

    1. Μέτρηση του ύψους της μήτρας
    2. Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης
    3. Καταγραφή της κίνησης του εμβρύου
    4. Ερώτηση για ιστορικό συσπάσεων
    5. Ανάλυση ούρων για λεύκωμα

Σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις που χαρακτηρίζουν την κύηση σαν υψηλού κινδύνου επιβάλλεται να δοθούν επιπλέον οι ακόλουθες εξετάσεις:

    1. Στην προεκλαμψία. Βιοχημικός έλεγχος (ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ), έλεγχος ηπατικής λειτουργία (ολικά λευκώματα, SGOT, SGPT, αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη), χρόνος προθρομβίνης (PT) ινωδογόνο, λεύκωμα ούρων 24ώρου και έλεγχος για θρομβοφιλία
    2. Διαβήτης εγκυμοσύνης. Δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη (75gr): Καταγραφή τιμών γλυκόζης, νήστεως, μετά μία και δύο ώρες μετά τη φόρτιση. Φυσιολογικά οι τιμές πρέπει να είναι κάτω των 92, 180 και 155mg/dl αντίστοιχα.
    3. Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης. Στην πρώτη επίσκεψη έλεγχος γλυκοζυλιωμένης Hβ, καρδιολογική- οφθαλμολογική εξέταση και έλεγχος λειτουργίας νεφρών
    4. Παθήσεις του θυρεοειδούς Ελεύθερη Τ3-T4-TSH, αντιθυρεοειδικά αντισώματα, ανοσοσφαιρίνη θυρεοειδούς
    5. Νόσος κολλαγόνου. Αντιπυρηνικά αντισώματα, αντι-DsDNA, επίπεδα συμπληρώματος C3-, C4-, CH50, αντί-Ro, αντί-Ca, αντί-Sm αντισώματα και ρευματοειδή παράγοντα
    6. Θρομβοπενία. Αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα IgG, IgM, αντιπυρηνικά αντισώματα, προσδιορισμός αριθμού αιμοπεταλίων
    7. Θρομβοφιλία (κληρονομική- επίκτητη). Ο έλεγχος γίνεται όταν υπάρχει ιστορικό οικογενούς θρομβοφιλίας, θρομβοεμβολικών επεισοδίων, προεκλαμψίας, IUGR, καθ’ έξιν εκτρώσεων και ενδομητρίου θανάτου. Α. Κληρονομική θρομβοφιλία: Αντιθρομβίνη ΙΙΙ, πρωτεΐνη C και S, αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, προσδιορισμός του παράγοντα V Leiden. Ακόμη προσδιορισμός ομοκυστεΐνης ούρων και ορού. Β. Eπίκτητη θρομβοφιλία και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: Αντιπηκτικό του λύκου, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα
    8. Πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων. Δοκιμασία νιτραζίνης, δοκιμασία κρυστάλλωσης αμνιακού υγρού, έλεγχος κολποτραχηλικού υγρού για εμβρυϊκά κύτταρα, φιμπρονεκτίνη κολποτραχηλικού υγρού και καλλιέργεια αυτού και του τραχηλικού υγρού, CRP, λευκά-τύπος
    9. Πρόωρος τοκετός. Φιμπρονεκτίνη και φερριτίνη κολποτραχηλικού εκκρίματος, φερριτίνη ορού, κιτοκίνες (ιντερλευκίνη 1 και 6)

Φαρμακευτική αγωγή στην παρακολούθηση της εγκυμοσύνης

Φάρμακα μπορεί να χορηγηθούν στη διάρκεια της παρακολούθησης μιας εγκύου με φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης καθώς επίσης και σε παθολογικές καταστάσεις που εκδηλώνονται στην εγκυμοσύνη.

Οι συνηθέστερες ομάδες φαρμάκων είναι οι ακόλουθες:

    1. Φάρμακα στην αναιμία. Στη σιδηροπενική αναιμία χορηγείται συμπληρωματικός σίδηρος, πριν επέλθει η αναιμία ή αμέσως μόλις διαγνωσθεί. Συνήθως χορηγούνται άλατα του θειϊκού σιδήρου σε δόσεις από 80 έως 325 χιλ. από το στόμα. Άλλη μορφή σιδήρου είναι η σύμπλοκη ένωση σουκινιλικού (ηλεκτρυλικού) τρισθενούς σιδήρου με πρωτεϊνικό περίβλημα σε δόσεις 40 – 80 χιλ. Fe+++ την ημέρα από το στόμα. Στην εγκυμοσύνη είναι αυξημένες οι ανάγκες και σε φυλλικό οξύ. Η έλλειψη του φυλλικού από τις αποθήκες του οργανισμού, συχνά συνυπάρχει με τη σιδηροπενία και συνδέεται και με ανωμαλίες του Νευρικού σωλήνα. Το φυλλικό χορηγείται είτε ως φυλλικό οξύ σε δισκία 5 mg την ημέρα, είτε ως φυλλινικό ασβέστιο σε δισκία σε δόσεις 15 mg την ημέρα
    2. Σακχαρώδης διαβήτης. Η ινσουλίνη είναι το κατ’ εξοχήν ακίνδυνο φάρμακο για την αντιμετώπιση του διαβήτη στην εγκυμοσύνη, διότι δεν ασκεί τοξική ή βλαπτική επίδραση στο έμβρυο. Χρησιμοποιείται η ινσουλίνη βραχείας δράσης, όπως η Insulin Actrapid (διαλυτή ινσουλίνη), η ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης, όπως η Insulin Protophane (ισοφανική ινσουλίνη) και η διφασική ινσουλίνη, όπως η Insulin Actraphane
    3. Φάρμακα στην υπερτασική νόσο της εγκυμοσύνης. Στόχος της φαρμακευτικής αγωγής στην προεκλαμψία είναι η πρόληψη της εκλαμψίας
      – Ηρεμιστικά. Η διαζεπάμη (10-20 χιλ. ανά 6ωρο, σε δισκία). Με μεγάλη προσοχή θα πρέπει να δίδονται τα ηρεμιστικά και τα διουρητικά και σε απόλυτη ανάγκη, διότι διαπερνούν τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσουν στο έμβρυο υποθερμία, υποτονία και βραδύτητα ανάπτυξης
      – Διουρητικά. Η φουροσεμίδη (Lasix), δίδεται μόνον σε απόλυτη ένδειξη διότι μπορεί να προκαλέσει υποογκαιμία στη μητέρα και ηλεκτρολυτικές διαταραχές στο έμβρυο
      – Αντιϋπερτασικά. Με την α- ντοπαμίνη (Aldomet- δισκία 250 mg), δεν έχουν αναφερθεί παρενέργειες στην έγκυο και στο έμβρυο. Η υδραλαζίνη (apresoline) και η διυδραλίνη (Nepresol) καθώς και η Κλονιδίνη (catapresan), χρησιμοποιούνται ευρύτατα και δεν έχουν αναφερθεί συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου. β – αναστολείς. Α- τενολόλη (Tenormin) δισκία 25 χιλ και 50 χιλ. Aνταγωνιστές ασβεστίου (Adalat , Plendil)
    4. Τοκολυτικά φάρμακα. Η τοκολυτική αγωγή πετυχαίνεται με την ενδοφλέβια έγχυση. Το atosiban (Tractocile) σε ελεγχόμενη ενδοφλέβια χορήγηση. Είναι ένας εκλεκτικός ανταγωνιστής της ωκυτοκίνης στο μυομήτριο. Χορηγείται για την καθυστέρηση του απειλούμενου πρόωρου τοκετού για τουλάχιστον 48 ώρες σε έγκυες γυναίκες ηλικίας κύησης από 24 έως 33 εβδομάδες, ώστε να δράσει το Celestone Chronodose. Η σαλβουταμόλη (Aerolin) δισκία 4 και 8 mg / 6ωρο, επίσης χορηγείται από το στόμα. Η ινδομεθακίνη, ένας αναστολέας των προσταγλανδινών, προκαλεί αναστολή του τοκετού, αλλά χρησιμοποιείται κυρίως στις περιπτώσεις με υδράμνιο και μέχρι την 35η εβδομάδα
    5. Φάρμακα στην πρόκληση τοκετού.
      α) αγωγή με προσταγλανδίνες. Χορηγείται η PGE2 (Prostin) σε κολπικά δισκία, στο στάδιο της διαστολής του τραχήλου
      β) αγωγή με ωκυτοκίνη, με ταυτόχρονη καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση, η οποία κρίνεται απαραίτητη (oxytocin, Amp) για πρόκληση τοκετού.Αγωγή σε ατονία μήτρας
      γ) αγωγή με Δινοπρόστη, (Enzaprost- F2 Amp) σε ενδοφλέβια έγχυση, στην αδράνεια της μήτρας μετά τον τοκετό
      δ) αγωγή με μητροσυσπαστικά. Ergometrine (Mitrotan, Methergin, σε δισκία και Amp), μετά τον τοκετό
      ε) cytotec
      στ) ενδομήτρια τοποθέτηση μπαλονιού
      ζ) χρήση 30 μονάδων οκυτοκίνης σε γρήγορη έγχυση
    6. Aντιπηπτικά φάρμακα. Στις περιπτώσεις εγκύων γυναικών με καθ’ έξιν εκτρώσεις και με νοσήματα του ανοσοποιητικού συστήματος, (ερυθηματώδης λύκος), χορηγούνται τα ακόλουθα φάρμακα. Το Salospir, δισκία 80 και 100 mg /24 ωρο και οι ηπαρίνες μικρού μοριακoύ βάρους, όπως Fragmin 0,2 ml, Clexane 0,2 έως 0,4 ml, Innohep 0,3 ml , σε υποδόρια χορήγηση
    7. Φάρμακα κατά των λοιμώξεων. Στην κύηση χορηγούνται αναλόγως της βαρύτητας της λοίμωξης τα κάτωθι αντιβιοτικά : Η Αμπικιλλίνη και συναφείς β-λακτάμες, όπως Amoxil. Οι Αναστολείς των β- λακταμασών , όπως Augmentin. Οι αντιψευδομοναδικές πενικιλλίνες, όπως Timentin, Inj Amp. Άλλες πενικιλλίνες όπως είναι το Selexid σε δισκία και σε ενδοφλέβια έγχυση. Οι κεφαλοσπορίνες της β και γ – γενεάς , όπως το Ceclor, Zetagal, Cetrizin, Kentacef, Zinacef, Zinadol, Radacef, και Procef. Solvetαn (γ-γενεάς ), Rocephin (γ- γενεάς). Δεν χορηγούνται στην κύηση οι σουλφοναμίδες, η τετρακυκλίνη, η χλωραμφενικόλη, η στρεπτομυκίνη, η νιτροφουραντοίνη και η τριμεθοπρίμη- σουλφομεθαζόλη, γιατί εμφανίζουν τοξική δράση στο έμβρυο και πιθανή τερατογένεση.