Πρωτόκολλα Μαιευτικής

Πρόκληση Τοκετού

Α. Μαμόπουλος

Επίκουρος Καθηγητής - Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Α. Δανιηλίδης

Λέκτορας – Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Μελέτες έχουν δείξει αύξηση της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας με την πρόοδο της κύησης. Συγκεκριμένα ο αριθμός των ενδομήτριων θανάτων αυξάνει από 1 στις 3000 κυήσεις στις 37 εβδομάδες σε 3 ανά 3000 κυήσεις στις 42 εβδομάδες και 6 ανά 3000 κυήσεις στις 43 εβδομάδες. Παρόμοια αύξηση παρουσιάζει και η νεογνική θνησιμότητα. Στις 40 εβδομάδες κύησης θα έχουν γεννήσει το 60% των γυναικών, το 75% στις 41 εβδομάδες και το 85% στις 42 εβδομάδες.

Εισαγωγή

Η πρόκληση τοκετού στις 41 εβδομάδες κύησης, φαίνεται πως έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της συχνότητας των καισαρικών τομών, σε σύγκριση με τις περιπτώσεις συντηρητικής αντιμετώπισης σε αυτή την εβδομάδα κύησης. Δεν έχει παρατηρηθεί τέτοια μείωση, εάν η πρόκληση γίνει στις 40 εβδομάδες, ενώ αντίθετα στις προκλήσεις των 40 εβδομάδων υπάρχει αυξημένη συχνότητα σικυουλκιών. Έτσι, λοιπόν, σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου πρέπει να προσφέρεται πρόκληση τοκετού στις 41 εβδομάδες + 3 μέρες έως τις 42 εβδομάδες κύησης.

Γενικές Αρχές

  1. Η πρόκληση τοκετού γίνεται με Prostin (Δινοπροστόνη-PGE2), με μεσοδιαστήματα χρήσης ≥ 6 ώρες. Το Prostin αντενδείκνυται όταν υπάρχουν μητρικές συσπάσεις. Η μέγιστη δόση για πρωτοτόκους είναι 5mg και για πολυτόκους 3mg, ενώ για γυναίκες με μία προηγηθείσα καισαρική τομή είναι 2mg (Πίνακας 1).
  2. Δεν πρέπει να χορηγούνται περισσότερες από 3 δόσεις Prostin το 24ωρο ή 3mg συνολικά.
  3. Κατά την πρόκληση τοκετού πρέπει να πραγματοποιείται καρδιοτοκογράφημα για 30 λεπτά πριν από τη χορήγηση του Prostin και για 30 λεπτά αμέσως μετά τη χορήγηση του. Το καρδιοτοκογράφημα επαναλαμβάνεται κάθε 3 ώρες εφόσον δεν υπάρχουν συσπάσεις. Εάν αναφερθούν ή ψηλαφηθούν συσπάσεις της μήτρας, τότε πρέπει να εκτιμηθεί άμεσα η κατάσταση του εμβρύου και η συχνότητα των συσπάσεων με καρδιοτοκογράφημα. Διαφορετικά, πραγματοποιείται ακρόαση των εμβρυϊκών παλμών ανά ώρα.
  4. Η απόφαση για τη χορήγηση του Prostin ή τη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων πρέπει να γίνει με βάση το τροποποιημένο Bishop Score (BS) (Πίνακας 2). Επίσης με το bishop score ελέγχεται και η πρόοδος της πρόκλησης. Όταν το Bishop Score ≤ 7 χορηγούμε Prostin, ενώ όταν το Bishop Score ≤ 8 προχωρούμε σε τεχνητή ρήξη των εμβρυϊκών υμένων ± χορήγηση οξυτοκίνης.
  5. Μετά από τη χορήγηση κάθε δόσης προσταγλανδίνης η έγκυος πρέπει να παραμένει υπό καρδιοτοκογραφικό έλεγχο για χρονικό διάστημα 30min – 2 ωρών.

Πίνακας 1. Δοσολογικό σχήμα χορήγησης προσταγλανδινών

Χορήγηση Προσταγλανδινών Μέγιστη συνολική δόση
Πρωτοτόκες 1η δόση 1mg
2η δόση: Bishop score<7: 2mg 5mg (Bishop score<7)
Bishop score>7: 1mg 3mg (Bishop score>7)
3η δόση 2mg
Πολυτόκες Όλες οι δόσεις 1mg 3mg

 

Πίνακας 2. Τροποποιημένο Bishop Score (BS)

 Bishop Score  0  1  2  3
 Διαστολή τραχήλου  0  1-2  > 2-4  ≥ 4
 Μήκος τραχήλου  > 4  2-4  1-2  < 1
 Σύσταση τραχήλου  σκληρός  ενδιάμεση σύσταση  μαλακός
 Θέση τραχήλου  οπίσθιος  μέση  πρόσθιος
 Ύψος προβάλουσας μοίρας  -3  -2  -1/0  + 1/+2

 

Πολυτόκες

Εάν οι συνθήκες είναι ευνοϊκές (BS ≥ 7), μπορεί να γίνει πρόκληση με ρήξη εμβρυϊκών υμένων και έναρξη οξυτοκίνης μία ώρα μετά τη ρήξη των υμένων.

Εάν το BS < 7, τοποθετούμε στον οπίσθιο κολπικό θόλο Prostin 1mg. Μία δεύτερη δόση μπορεί να δοθεί μετά από 6 ώρες, εάν δεν υπάρχουν συσπάσεις και δεν είναι δυνατή η ρήξη των υμένων. Η μέγιστη δοσολογία είναι τρεις δόσεις. Εάν η πρόκληση αποτύχει, οδηγούμαστε σε καισαρική τομή.

Προηγηθείσα καισαρική τομή

Εάν το bishop’s score είναι ≤ 7, τότε χορηγούμε 1mg prostin. Η μέγιστη δοσολογία είναι δύο δόσεις του 1mg prostin με μεσοδιάστημα 6 ωρών.

Τεχνητή Ρήξη Εμβρυϊκών Υμένων (ΤΡΕΥ)

Η ΤΡΕΥ πραγματοποιείται συνήθως όταν το BS≥7 και ενώ η έγκυος βρίσκεται στην αίθουσα τοκετών. Πρέπει να γίνεται υπό συνεχή έλεγχο του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (καρδιοτοκογράφημα) ο οποίος θα συνεχισθεί για 40 λεπτά μετά την ΤΡΕΥ.
Η χορήγηση διαλύματος οξυτοκίνης μπορεί να ξεκινήσει άμεσα ή μέχρι και 2 ώρες πριν από την ΤΡΕΥ για πρωτοτόκες, ή μέχρι και 4 ώρες για πολυτόκες.

Πρόκληση με Propess™

To Propess είναι βραδείας αποδέσμευσης PGE2. Περιέχει 10mg προσταγλανδίνης και έχει ειδικά νήματα, ώστε να αφαιρεθεί ανά πάσα στιγμή. Τοποθετείται στον οπίσθιο κολπικό θόλο όπου μπορεί να παραμείνει μέχρι και 18 ώρες (5mg απελευθερώνονται σ’ αυτό το διάστημα). Η τεχνική αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να αφαιρεθεί ανά πάσα στιγμή, μειώνοντας έτσι την πιθανότητα για υπερδιέγερση της μήτρας.

Πρόκληση με Μισοπροστόλη (Cytotec™)

H Μισοπροστόλη είναι συνθετικό ανάλογο Προσταγλανδίνης Ε1. Μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, υπογλώσσια ή ενδοκολπικά και χρησιμοποιείται τόσο για ωρίμανση του τραχήλου όσο και για πρόκληση τοκετού. Η βιβλιογραφία δείχνει ότι είναι τόσο ασφαλές όσο κι αποτελεσματικό. Κυκλοφορεί σε δισκία των 200μgr και η δόση χορήγησης είναι 25μgr κάθε 3-6 ώρες ή 50μgr κάθε 6 ώρες. Η μεγαλύτερη δόση σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης συχνών συσπάσεων από τη μήτρα ή εμφάνισης επιβραδύνσεων στο καρδιοτοκογράφημα. Η χορήγηση οξυτοκίνης μπορεί να ξεκινήσει 4-6 ώρες μετά την τελευταία δόση μισοπροστόλης.

Αντιμετώπιση υπερδιέγερσης της μήτρας λόγω πρόκλησης

Θεωρείται ότι υπάρχει υπερδιέγερση της μήτρας όταν:

  • Υπάρχουν >5 συσπάσεις ανά 10 λεπτά για τουλάχιστον 20 λεπτά χωρίς παθολογικά ευρήματα από τον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό.
  • Υπάρχουν >5 συσπάσεις ανά 10 λεπτά με παθολογικές μεταβολές του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού.
  • Υπάρχει μία συστολή της μήτρας που διαρκεί τουλάχιστον 2 λεπτά.

Η υπερδιέγερση της μήτρας λόγω πρόκλησης με Prostin μπορεί να αντιμετωπισθεί:

  1. Mε διακοπή χορήγησης οξυτοκίνης
  2. Mε χορήγηση bolus 5mg ριτροδρίνης, αργά, ενδοφλεβίως (σε σύριγγα 10ml τοποθετούμε 9ml NaCl 0,9% και 1ml ριτροδρίνης το οποίο και περιέχει 5mg)
  3. Mε χορήγηση υποδορίως 0,5mg τερμπουταλίνης

Βιβλιογραφία

  1. Magonn EF, Cleveland RS, Dockery JR et al. Acute tocolysis for fetal distress terbutaline versus magnesium sulphate. Ault NZ J Obstet Gynaecol 1993;33:362-364.
  2. Herabutya Y, O-Prasert Sawat P. Control of uterine hypersensitivity caused by prostaglandin with intravenous terbutaline: a case report. J Med Assoc Thai 1993;76: 1:100-104.
  3. Norchi S, Zanini A, Ragusa, Marcarioh Valle A. Induction of labour with intravaginal prostaglandin E2 gel. Int J Gynaecol Obstet 1993; 42:103-107.
  4. Nuntila M, Kajanoja P. Local administration of prostaglandin E2 for cervical ripening and labour induction: the appropriate route and dose. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 135-138.
  5. Keirse MJNC. Any prostaglandin (by any route) vs oxytocin (any route) for induction of labour. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson J, Crowther C (eds). Pregnancy and Childbirth Module. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software, 1995.
  6. Induction of labour. Evidence based Clinical Guideline No 9. RCOG Clinical Effectiveness Support Unit RCOG Press, June 2001.