Πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων – Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία Θεσσαλονίκης

Α. Μαμόπουλος

Επίκουρος Καθηγητής - Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Α. Δανιηλίδης

Λέκτορας – Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Η αντιμετώπιση της Ρήξης των εμβρυϊκών υμένων πριν τον τοκετό εξαρτάται αποκλειστικά από την ηλικία της κύησης:

- αν η ηλικία κύησης είναι >36W (δες παλαιότερο USS, ΤΕΡ, ύψος πυθμένα μήτρας), το εκτιμούμενο βάρος του εμβρύου είναι >2500gr ή υπάρχει αμνιοπαρακέντηση που να αποδεικνύει την πνευμονική ωριμότητα τότε δες αντιμετώπιση Ρήξης σε Τελειόμηνη κύηση
- αν η ηλικία κύησης είναι 24-36W ( USS, ΤΕΡ ή εκτιμούμενο βάρος < 2500gr) τότε δες αντιμετώπιση Πρόωρης Ρήξης.

Πρόωρη Ρήξη Εμβρυϊκών Υμένων (ΠΡΕΥ) (24-36W)

Δεν θα πρέπει να γίνεται κολπική δακτυλική εξέταση εάν η γυναίκα δεν είναι σε τοκετό. Η ΠΡΕΥ γίνεται στο 2-3% των κυήσεων αλλά μόνο στο 40-60% των πρόωρων τοκετών. Σχετίζεται συνήθως με υδράμνιο, πολύδυμη κύηση και φλεγμονή ( στρεπτόκοκκος Β, γονόκοκκος, μυκόπλασμα και λιστέρια).

Εξέταση: ΜΟΝΟ με κολποδιαστολέα (ΟΧΙ δακτυλική εξέταση)

- Λήψη κολποτραχηλικού εκκρίματος για καλλιέργεια
- Επισκόπηση οπίσθιου κολπικού θόλου για παρουσία ποσότητας αμνιακού υγρού
- Επισκόπηση τραχήλου για διαστολή-εξάλειψη
- Λήψη υγρού με βαμβακοφόρο στειλεό από την είσοδο του τραχήλου κι επάλειψή του σε χαρτί ηλιοτροπίου για ανίχνευση αλλαγής χρώματος

Άλλες εξετάσεις:

- Έλεγχος Θερμοκρασίαςγεια
- Γενική Αίματος
- Γενική και Καλλιέργεια ούρων
- ΚΤΓ (αν >26W)
- USS για έλεγχο θέσης-σχήματος και ποσότητας Αμνιακού Υγρού ΤΓ (αν >26W)

Εισαγωγή στην Αίθουσα Τοκετών αν βρίσκεται σε ενεργό τοκετό (≥4 συσπάσεις στα 20΄ και διαστολή τραχήλου ≥4 cm).

Εισαγωγή στην ΕμβρυοΜητρική Μονάδα κι αντιμετώπιση (βλ. παρακάτω) αν δεν βρίσκεται σε τοκετό κι έχει επιβεβαιωθεί η ΠΡΕΥ..

Εισαγωγή στην ΕμβρυοΜητρική Μονάδα και παρακολούθηση αν δεν έχει επιβεβαιωθεί η ΠΡΕΥ αλλά υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις από το ιστορικό ή ελαττωμένη ποσότητα Αμνιακού Υγρού στο USS.

Αντιμετώπιση:

1. Αντιβιοτική θεραπεία: 250mg Ερυθρομυκίνη po, 4 φορές την ημέρα για 10 ημέρες ή Augmentin (625mg) i.v., 3 φορές την ημέρα για 48 ώρες και άλλες 5 ημέρες po (το Augmentin φαίνεται να ενοχοποιείται για μικροκεφαλία οπότε η χρήση του πρέπει να γίνεται με φειδώ)
2. Στεροειδή: 24mg Βηταμεθαζόνης (Celestone-Chronodose), i.m., διαιρεμένο σε 2 δόσεις με 24 ώρες διαφορά. Τα στεροειδή χορηγούνται μόνο σε περίπτωση που δεν υπάρχει κάποια αντένδειξη από την μητέρα (χοριοαμνιονίτιδα)
3. Τοκολυτική θεραπεία: δεν υπάρχει ένδειξη για την εφαρμογή προφυλακτικής τοκολυτικής θεραπείας αφού δεν αυξάνει την λανθάνουσα περίοδο μέχρι τον τοκετό και δεν βελτιώνει την περιγεννητική νοσηρότητα. Η μόνη ένδειξη για χορήγησή τους είναι όταν πρέπει η έγκυος να μεταφερθεί σε άλλο νοσοκομείο ή όταν πρέπει να ανασταλεί ο τοκετός για 48 ώρες προκειμένου να δοθεί χρόνος στα στεροειδή να δράσουν. Σε αυτή την περίπτωση βλέπε το πρωτόκολλο του Πρόωρου Τοκετού
4. Προφύλαξη για β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο όταν ξεκινήσει ο τοκετός: Βενζυλπενικιλλίνη: Δόση εφόδου= 3gr σε 100ml φυσιολογικού ορού χορηγείται σε 30΄. Δόση συντήρησης (μέχρι την περάτωση του τοκετού) 1,8gr σε 100ml φυσιολογικού ορού χορηγούνται σε 30΄, κάθε 4 ώρες. Σε περίπτωση αλλεργίας, 900mg Κλινδαμυκίνη σε 100ml φυσιολογικού ορού, κάθε 8 ώρες μέχρι την περάτωση του τοκετού.

Παρακολούθηση:

1. Καθημερινός έλεγχος της θερμοκρασίας και του σφυγμού, 3 φορές ημερησίως
2. Καθημερινή ψηλάφηση της μήτρας για ανίχνευση ύπαρξης ευαισθησίας
3. 2 φορές εβδομαδιαία έλεγχος CRP, Γενική Αίματος, Πηκτικός μηχανισμός
4. ΚΤΓ 1 φορά την ημέρα

Τοκετός όταν υπάρχουν ενδείξεις χοριοαμνιονίτιδας ή εμβρυϊκής δυσφορίας Ενδείξεις χοριοαμνιονίτιδας: πυρετός (>38˚C), μητρική ή εμβρυϊκή ταχυκαρδία (χωρίς άλλο εκλυτικό αίτιο), λευκοκυττάρωση (>18.000 λευκά), CRP >30mg/dl σε 1 μέτρηση ή >20mg/dl σε δύο διαδοχικές μετρήσεις, ευαισθησία στην ψηλάφηση της μήτρας.

Ρήξη εμβρυικών υμένων (ΡΕΥ) σε τελειόμηνη κύηση (>36W)

Συμβαίνει στο 6-12% των κυήσεων. Στο 70% των περιπτώσεων η έγκυος βρίσκεται σε τοκετό μέσα σε 24 ώρες από τη ρήξη των υμένων και στο 90% σε 48 ώρες.

Η εξέταση γίνεται πάλι μόνο με επισκόπηση και η διάγνωση γίνεται με τον ίδιο τρόπο (βλ. παραπάνω)

Έλεγχος θέσης και σχήματος

Αντιμετώπιση:

- Άμεση έναρξη επίτασης του τοκετού (χρήση οξυτοκίνης ή/και προσταγλανδινών). Για την πρόκληση τοκετού βλέπε το αντίστοιχο πρωτόκολλο
- Αναμονή για 6-8 ώρες για αυτόματη έναρξη και μετά πρόκληση αν δεν υπάρξει αυτόματη έναρξη των ωδινών (90% των γυναικών με τελειόμηνη ρήξη θα εμφανίσουν ωδίνες μέσα σε 48 ώρες)

Αν επιλεγεί η λύση της αναμονής πρέπει να υπάρχουν οι ακόλουθες προυποθέσεις:

1. Μονήρης κύηση
2. Κεφαλική προβολή
3. Διαυγές Αμνιακό Υγρό
4. Αντιδραστικό ΚΤΓ ηρεμίας
5. Απύρετη
6. Κύηση χωρίς άλλα προβλήματα
7. Ελεύθερο ιστορικό σχετικά με παρουσία λοίμωξης από GBS.

Πρέπει να γίνει άμεσα πρόκληση τοκετού αν:

1. Υπάρχει μηκώνιο στο Αμνιακό Υγρό
2. Αν υπάρχει αίμα στο Αμνιακό Υγρό
3. Αν υπάρχουν ενδείξεις ή αποδείξεις παρουσίας GBS

Αν η Ρήξη των Εμβρυικών Υμένων έχει γίνει πρίν από 24 ώρες και δεν έχει ξεκινήσει ο τοκετός τότε πρέπει να ξεκινήσει η χορήγηση αντιβιοτικής προφύλαξης για GBS (βλ. παραπάνω)

Αν δεν έχει επιβεβαιωθεί κλινικά η ΡΕΥ, το ιστορικό είναι ασαφές, ο όγκος του Αμνιακού Υγρού είναι φυσιολογικός στο USS, δεν υπάρχουν ενδείξεις χοριοαμνιονίτιδας και το ΚΤΓ είναι φυσιολογικό, τότε η έγκυος μπορεί να πάει σπίτι.