Πρωτόκολλα Μαιευτικής

Πρόωρος τοκετός

Α. Μαμόπουλος

Επίκουρος Καθηγητής - Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Α. Δανιηλίδης

Λέκτορας – Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Ως πρόωρος ορίζεται κάθε τοκετός που συμβαίνει από τις 23W+6 ημέρες μέχρι τις 36W+6 ημέρες. Παρατηρείται στο 6-10% του γενικού πληθυσμού και στο 30% περίπου οφείλεται σε ιατρογενή αίτια. Παρόλο που συχνά σχετίζεται με κάποιους προδιαθεσικούς παράγοντες, πολλές περιπτώσεις χαρακτηρίζονται σαν ιδιοπαθείς. Το μήκος του τραχήλου στις 23 εβδομάδες κύησης (μετρημένο με διακολπικό υπερηχογραφικό έλεγχο) είναι < 15 mm στο 2% του πληθυσμού αλλά σχετίζεται με πρόωρο τοκετό στις 28 και 32 εβδομάδες αντίστοιχα. Ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό με μήκος τραχήλου < 15 mm είναι 4%, ενώ ανεβαίνει στο 78% με μήκος τραχήλου < 5 mm

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

    • Ιστορικό πρόωρου τοκετού ή ΠΡΕΥ σε προηγούμενη κύηση
    • Υδράμνιο
    • Πολύδημη κύηση
    • Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας
    • Μικροβιακή κολπίτιδα
    • Χοριοαμνιονίτιδα
    • Λοίμωξη της μητέρας

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

    • >4 συσπάσεις/20΄ ή >8 συσπάσεις/60΄ στο ΚΤΓ ή κατά την ψηλάφηση
    • Διαστολή τραχήλου >2cm σε πρωτοτόκο ή >3cm σε πολυτόκο
    • Εξάλειψη τραχήλου

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

    • Ιστορικό (προδιαθεσικοί παράγοντες, αναφορά πιθανού ΠΡΕΥ, συχνότητα συσπάσεων και χρόνος έναρξης)
    • Κλινική εξέταση μητέρας
    • Ζωτικά σημεία μητέρας
    • ΚΤΓ αναφοράς (όταν >26W) ή ψηλάφηση μήτρας για συσπάσεις (όταν < 26W)
    • Επισκόπηση τραχήλου υπό άσηπτες συνθήκες και με τη χρήση φυσιολογικού ορού στον κολποδιαστολέα κι όχι αντισηπτικού: έλεγχος διαστολής-εξάλειψης-θέσης τραχήλου, παρουσία Αμνιακού Υγρού στον οπίσθιο κολπικό θόλο (ΠΡΕΥ)
    • Καλλιέργεια ούρων
    • Λήψη κολπικού εκκρίματος για καλλιέργεια και εφαρμογή της δοκιμασίας Φιμπρονεκτίνης (fFN) (αν πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήρια)
        • ΑΝΤΕΝΔΕΊΞΕΙΣ ΣΤΗN ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ fFN:
          • Παρουσία αίματος στον κόλπο
          • Χρήση αντισηπτικού στον κόλπο (< 24 ώρες)
          • Πρόσφατη συνουσία (< 24 ώρες)
          • Κύηση < 34W

 

    1. Υψηλή πιθανότητα ύπαρξης ΠΡΕΥ (ιστορικό-παρουσία ΑΥ στον οπίσθιο κολπικό θόλο): δες πρωτόκολλο ΠΡΕΥ
    2. Κύηση 34W+0 ημέρες-36W+6 ημέρες:
        1. αν ο τράχηλος είναι κλειστός: παρακολούθηση της δραστηριότητας της μήτρας κι επανεκτίμηση του τραχήλου μετά από 2 ώρες
        2. εξακρίβωση της θέσης και του σχήματος του εμβρύου
        3. δεν θεωρείται απαραίτητη η χορήγηση στεροειδών
        4. δεν είναι απαραίτητη η χρήση τοκόλυτικών φαρμάκων
        5. ενημέρωση Νεογνολογικού τμήματος αν επίκειται τοκετός
    3. Κύηση < 34W: fFN(-) + διαστολή < 2cm:
        1. δεν χρειάζεται καμία αντιμετώπιση
        2. η έγκυος μπορεί να φύγει ή να παραμείνει για παρακολούθηση για 24 ώρες, ειδικά αν υπάρχουν και προδιαθεσικοί παράγοντες
    4. Κύηση < 34W: fFN(-) + διαστολή >2cm (εξαιρετικά σπάνια περίπτωση):
        1. εισαγωγή στη Αίθουσα Τοκετών για παρακολούθηση
        2. εξακρίβωση σχήματος και προβολής του εμβρύου
        3. εφαρμογή στεροειδών
        4. επανεξέταση διαστολής σε 2 ώρες (ή σε 1 ώρα, αν έντονες ωδίνες) κι απόφαση για εφαρμογή ή μη τοκολυτικής θεραπείας
    5. Κύηση < 34W + fFN(+):
        1. εισαγωγή στην Εμβρυομητρική Μονάδα
        2. εξακρίβωση σχήματος και προβολής του εμβρύου
        3. εφαρμογή στεροειδών
        4. έναρξη τοκολυτικής θεραπείας αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις από την κατάσταση της μητέρας ή του εμβρύου
        5. ενημέρωση Νεογνολογικού Τμήματος
    6. Κύηση < 34W + διαστολή >2cm:
        1. εισαγωγή στην Αίθουσα Τοκετών
        2. εξακρίβωση σχήματος και προβολής του εμβρύου
        3. εφαρμογή στεροειδών (αν δεν επίκειται άμεσα τοκετός)
        4. εφαρμογή τοκολυτικής αγωγής αν η διαστολή < 4cm και δεν υπάρχουν αντενδείξεις από την μητέρα ή το έμβρυοli>
        5. ενημέρωση Νεογνολογικού Τμήματος

 

Αν δεν υπάρχει δυνατότητα χρήσης της fFN τότε συστήνεται η εξής αντιμετώπιση (η αρχική προσέγγιση παραμένει η ίδια)

    1. Αν η έγκυος θεωρείται χαμηλού κινδύνου, δεν υπάρχουν ψηλαφητές ή καταγραφόμενες (στο ΚΤΓ) συστολές του μυομητρίου και ο τράχηλος είναι κλειστός και μακρύς τότε, γίνεται εισαγωγή για παρακολούθηση για 24 ώρες
    2. Αν η έγκυος είναι χαμηλού κινδύνου, δεν υπάρχει εξάλειψη ή διαστολή τραχήλου αλλά, παρατηρούνται συσπάσεις (ΚΤΓ ή με ψηλάφηση): εισαγωγή στην Εμβρυομητρική Μονάδα κι επανεξέταση σε 2 ώρες: αν αμετάβλητος ο τράχηλος τότε παραμένει στη Μονάδα για παρακολούθηση και χορηγούνται μόνο στεροειδή
    3. Αν η έγκυος είναι υψηλού κινδύνου, παρατηρούνται συσπάσεις αλλά ο τράχηλος δεν παρουσιάζει εξάλειψη ή διαστολή: εισαγωγή στην Εμβρυομητρική Μονάδα, χορηγούνται στεροειδή κι επανεξέταση σε 2 ώρες: αν παρατηρηθεί μεταβολή στον τράχηλο τότε ξεκινάει και τοκολυτική θεραπεία. Αν είναι αμετάβλητος ο τράχηλος τότε παραμένει στη Μονάδα για παρακολούθηση.
    4. Αν δεν υπάρχουν συσπάσεις αλλά η διαστολή του τραχήλου >2cm τότε χορηγούνται στεροειδή, ξεκινάει τοκολυτική θεραπεία και θεωρείται υποψήφια για τοποθέτηση τραχηλικής περίδεσης (μετά από 24-48 ώρες) αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις (κλινικά ή εργαστηριακά σημεία χοριοαμνιονίτιδας)
    5. Αν υπάρχουν συσπάσεις και ο τράχηλος παρουσιάζει εξάλειψη ή /και διαστολή τότε χορηγούνται στεροειδή και τοκολυτική αγωγή

ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

2 δόσεις Βηταμεθαζόνης (Celestone-Chronodose), 12mg ενδομυϊκά, με 24 ώρες διαφορά η μία από την άλλη

Αν είναι πιθανό ο τοκετός να συμβεί μέσα στις επόμενες 24 ώρες τότε η 2η δόση μπορεί να χορηγηθεί και μετά από 12 ώρες.

Δεν έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να υπάρχει όφελος με τις επανειλημμένες δόσεις στεροειδών. Μπορούν να χορηγηθούν μέχρι 2 «σχήματα», τουλάχιστον με 7 ημέρες διαφορά./p>

Πριν την χορήγηση τοκολυτικής αγωγής πρέπει να προηγείται ενυδάτωση της μητέρας: 500-1000ml Ringer’s σε 1 ώρα.

ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ

Η θεραπεία με τοκολυτικά φάρμακα δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα αν και φαίνεται να είναι σκόπιμη η χρήση τους για 48 ώρες προκειμένου να δοθεί αρκετός χρόνος ώστε να υπάρχει το βέλτιστο αποτέλεσμα από τη χρήση των στεροειδών. Η τοκολυτική θεραπεία πρέπει να αποφεύγεται στις περιπτώσεις εκείνες όπου υπάρχει κάποια αντένδειξη από τη μητέρα ή το έμβρυο (χοριοαμνιονίτιδα, βαριά προεκλαμψία, εμβρυϊκή δυσφορία, αιμορραγία).

    1. ΙΝΔΟΜΕΘΑΚΙΝΗ (Reumacid): 100mg pr κάθε 12 ώρες για 48 ώρες Αντενδείξεις: κύηση >32 εβδομάδες, υποψία χοριοαμνιονίτιδας, ΧΑΠ μητέρας, παθήσεις αιμοπεταλίων μητέρας, πεπτικό έλκος μητέρας, νεφροπάθεια μητέρας
    2. ΡΙΤΟΔΡΙΝΗ (Yutopar, Prepar, Miolene): 3 αμπούλες (50mg/ αμπούλα) σε 500ml L/Ringer’s σε ηλεκτρονική αντλία χορήγησης (συσκευή βραδείας έγχυσης). Έναρξη: 10ml/ ώρα, αύξηση κάθε 10 λεπτά κατά 10ml/ ώρα μέχρι να ανασταλούν οι συσπάσεις ή μέχρι να φτάσει ο ρυθμός έγχυσης στα 70ml/ ώρα.
      Αντενδείξεις: καρδιακή νόσος της μητέρας ή του εμβρύου
      Παρακολούθηση (κατά την ενδοφλέβια χορήγηση): ΑΠ και σφύξεις μητέρας κάθε 15 λεπτά, επίπεδα γλυκόζης κάθε 4 ώρες, ουρία και ηλεκτρολύτες κάθε 24 ώρες, ακρόαση πνευμόνων κάθε 4 ώρες. Η χορήγηση πρέπει να διακοπεί όταν υπάρχουν ενδείξεις μητρικής (>120 σφυγμοί /1΄) ή εμβρυϊκής (>180 σφυγμοί/1΄) ταχυκαρδίας ή όταν υπάρχουν ενδείξεις πνευμονικού οιδήματος από τη μητέρα.
    3. ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ (Adalat): Αρχικά 30mg (βραδείας αποδέσμευσης σκεύασμα), στη συνέχεια 20mg (βραδείας αποδέσμευσης) κάθε 8 ώρες μέχρι να συμπληρωθούν 48 ώρες θεραπείας Παρενέργειες (μητέρα): υπόταση, αίσθημα θερμότητας στο πρόσωπο, κεφαλαλγία, ναυτία, αίσθημα παλμών
      Αντενδείξεις: συγχορήγηση με MgSO4 ή με άλλα αντιυπερτασικά, γνωστή καρδιακή νόσος της μητέρας (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου, στένωση αορτικής βαλβίδας)
    4. Atosiban (Tractocile): Το Atosiban είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων της οξυτοκίνης και διατίθεται σε δύο συσκευασίες: 0,9ml που περιέχει 6,75mg (7,5mg/ml) και 5ml που περιέχει 37,5mg (7,5mg/ml)
      Τρόπος χορήγησης: το διάλυμα της δόσης φόρτισης και της δόσης συντήρησης είναι το ίδιο και παρασκευάζεται ως εξής: 1000ml N/S 0,9%, αφαιρούνται 20ml ορού και προστίθενται 4 αμπούλες των 5ml (μωβ).

      Στάδιο Σχήμα χορήγησης Ρυθμός έγχυσης
      1 0,9ml bolus ενδοφλέβια (μπλε φιαλίδιο) (Δόση εφόδου) Περίπου σε1 λεπτό
      2 Δόση φόρτισης σε 3 ώρες 120ml/ ώρα
      3 Δόση συντήρησης (για 45 ώρες) 40ml/ ώρα

      Δεν υπάρχουν στοιχεία σχετικά με την ασφάλεια της συνεχιζόμενης ενδοφλέβιας χορήγησης (δόση συντήρησης) για διάστημα μεγαλύτερο των 48 ωρών. Το παραπάνω σχήμα (Δόση εφόδου, Δόση φόρτισης, Δόση συντήρησης) μπορεί να επαναληφθεί μέχρι 3 φορές Παρενέργειες (σπάνιες): ναυτία, ταχυκαρδία, υπόταση, κεφαλαλγία, υπεργλυκαιμία, άνοδος της θερμοκρασίας, κνησμός.

    5. MgSO4: από 1000ml D/W 5% αφαιρούμε με σύριγγα 40ml και προσθέτουμε 4amp MgSO4 (κάθε αμπούλα είναι 10ml δ/τος 25% και περιέχει 2,5gr) δημιουργώντας έτσι ένα διάλυμα 1%. Για τη δόση εφόδου χρησιμοποιούμε 100ml D/W 5% από το οποίο αφαιρούμε 20ml και προσθέτουμε 2 αμπούλες MgSO4. Τα 80ml αυτού του διαλύματος τα χορηγούμε μέσα σε 30 λεπτά με αντλία με ρυθμό έγχυσης 160ml/ώρα (δηλαδή χορηγούμε 4gr σε 30΄), ως δόση εφόδου και στη συνέχεια χορηγούμε τη δόση συντήρησης (δηλαδή τα 1000ml του 1ου διαλύματος) με ρυθμό 100-200ml/ώρα (δηλαδή 1-2gr/ώρα).
      Προσδιορισμός επιπέδων Mg στον ορό: 1 ώρα μετά την δόση εφόδου και κάθε 4 ώρες όσο βρίσκεται σε δόση συντήρησης (θεραπευτικά επίπεδα 4,2-8,4 mg/dl)
      Παρακολούθηση τενόντιων αντανακλαστικών επιγονατίδας (η απώλειά τους σημαίνει ότι το Mg πλησιάζει σε τοξικά επίπεδα), ρυθμού διούρησης (>30ml/ώρα) και αναπνοών (>12 αναπνοές/λεπτό)
      Παρενέργειες: εφίδρωση, αίσθημα θερμότητας στο πρόσωπο, ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία, αίσθημα παλμών, ελαττωμένη αποβολή ούρων, αναπνευστική καταστολή
      Αντενδείξεις: ΧΑΠ ή νεφρική νόσος της μητέρας Αντίδοτο: 1gr Γλυκονικού ασβεστίου (χορηγείται ενδοφλέβια σε 3 λεπτά)

 

Δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για να δικαιολογηθεί η εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών, ως τοκολυτική αγωγή, σε περιπτώσεις απειλούμενου πρόωρου τοκετού με άθικτους εμβρυϊκούς υμένες.