Πρωτόκολλα Μαιευτικής

Χορήγηση οξυτοκίνης για την επίταση ή την πρόκληση τοκετού

Α. Μαμόπουλος

Επίκουρος Καθηγητής - Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Α. Δανιηλίδης

Λέκτορας – Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Υπάρχουν σημαντικοί κίνδυνοι από την αλόγιστη χορήγηση της οξυτοκίνης τόσο για την έγκυο όσο και για το έμβρυο. Απαιτείται πάντοτε εξατομικευμένη προσέγγιση και συνεχή καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση.

Η οξυτοκίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά από τεχνητή ρήξη εμβρυϊκών υμένων για υποβοήθηση των συσπάσεων της μήτρας, κατά τη διάρκεια του πρώτου ή δευτέρου σταδίου του τοκετού. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για πρόκληση τοκετού σε περιπτώσεις πρόωρης ρήξης εμβρυϊκών υμένων. Πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο εφόσον υπάρχει ρήξη των εμβρυϊκών υμένων και, από τη στιγμή έναρξης χορήγησής της, είναι απαραίτητος ο συνεχής καρδιοτοκογραφικός έλεγχος της εγκύου.

Η χρήση της οξυτοκίνης αμέσως μετά την τεχνητή ρήξη των εμβρυϊκών υμένων μειώνει τη χρονική διάρκεια του τοκετού, τη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγίας μετά τον τοκετό καθώς και τη χρήση συκιουλκίας.

Το διάλυμα οξυτοκίνης δεν πρέπει να εφαρμόζεται πριν να περάσουν 6 τουλάχιστον ώρες από την εφαρμογή του τελευταίου Prostin σε περιπτώσεις πρόκλησης τοκετού. Στο διάγραμμα υγρών της επιτόκου πρέπει να καταγράφονται η δόση της οξυτοκίνης και ο όγκος των αποβαλλόμενων ούρων.

Προετοιμασία διαλύματος οξυτοκίνης.

10 μονάδες οξυτοκίνης/500ml NaCl 0,9% ρυθμός χορήγησης (αύξηση του ρυθμού ανά 30 λεπτά)

10ml/ ώρα = 3,3mU/ λεπτό
20ml/ ώρα = 6,6mU/ λεπτό
40ml/ ώρα = 13,3mU/ λεπτό
80ml/ ώρα = 26,6mU/ λεπτό
99ml/ ώρα = 33,3mU/ λεπτό (μέγιστη δόση)

Δόση εφόδου Αύξηση Μέγιστη δόση
Χαμηλής δόσης σχήμα 1,5-6ml/ώρα 3-6ml/ώρα κάθε 20-40 λεπτά 60-120ml/ώρα
Υψηλής δόσης σχήμα 18ml/ώρα 3-18ml/ώρα κάθε 15-30 λεπτά 120-126ml/ώρα

 

 

Τα δύο σχήματα χορήγησης οξυτοκίνης παρουσιάζουν παραπλήσια αποτελεσματικότητα κι ασφάλεια

Ο στόχος είναι η επίτευξη 3-4 συσπάσεων/10΄ λεπτά οι οποίες είναι δυνατές και έχουν μεγάλη διάρκεια. Σαφέστατα η απαιτούμενη σε κάθε περίπτωση δοσολογία εξαρτάται από την ανταπόκριση της εγκύου και χρησιμοποιείται η μικρότερη δυνατή δόση του διαλύματος

Αν στην επίτοκο έχουν χορηγηθεί συνολικά 5IU οξυτοκίνης χωρίς να επιτευχθούν συσπάσεις τότε η χορήγησή της πρέπει να διακοπεί και να συνεχιστεί, ενδεχομένως, την επόμενη ημέρα μετά από ενημέρωση και σύμφωνη γνώμη του πιο έμπειρου εφημερεύοντα.

Υπερδιέγερση της μήτρας

Η υπερδιέγερση της μήτρας κατά τη χορήγηση της οξυτοκίνης αποτελεί συχνή επιπλοκή. Συμβαίνει όταν η μήτρα συσπάται περισσότερο από 6 φορές στα δέκα λεπτά ή όταν κάθε σύσπαση παρουσιάζει διάρκεια μεγαλύτερη των 2 λεπτών. Η κατάσταση μπορεί να συνοδεύεται από έντονο στρες της εγκύου, αλλά και από παθολογικό καρδιοτοκογράφημα (βλ. Κεφ: Πρόκληση Τοκετού). Σε μια τέτοια περίπτωση πρέπει άμεσα να σταματήσει η χορήγηση οξυτοκίνης έως ότου παρέλθει η υπερδιέγερση. Μπορούμε να επαναχορηγήσουμε οξυτοκίνη μετά την πάροδο 15 λεπτών από τη λύση της υπερδιέγερσης, εφόσον φυσικά το καρδιοτοκογράφημα είναι φυσιολογικό, σε δόση χαμηλότερη από την τελευταία χορήγηση.

Μείωση της οξυτοκίνης μετά τον τοκετό

Μετά τον τοκετό η μείωση της οξυτοκίνης γίνεται με 15 λεπτά μεσοδιαστήματα ως εξής:

99mls/ώρα – 80mls/ώρα
80mls/ώρα – 40mls/ώρα
40mls/ώρα – 20mls/ώρα
20mls/ώρα – 10mls/ώρα

Το διάλυμα οξυτοκίνης χορηγείται για μία τουλάχιστον ώρα μετά το πέρας του τοκετού.

Η χρήση της οξυτοκίνης στο τρίτο στάδιο του τοκετού

Αμέσως μετά την έξοδο των ώμων του εμβρύου πρέπει να χορηγηθούν ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια, bolus, 5IU οξυτοκίνης.

Σε γυναίκες με υπέρταση δεν χορηγούμε Μitrotan™ αλλά μόνον οξυτοκίνη. Αυτό γιατί η mitrotan παρόλο που παρουσιάζει μείωση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό κατά 20%, προκαλεί υπέρταση, κεφαλαλγία, ναυτία και έμετο.

Σε περίπτωση κατακράτησης του πλακούντα για την πρόληψη της αιμορραγίας μπορούμε να χορηγήσουμε διάλυμα οξυτοκίνης (500mls NaCl 0,9% + 20iu οξυτοκίνης) με ρυθμό 125mls/ ώρα ως εξής, έως ότου η γυναίκα οδηγηθεί στο χειρουργείο για δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα.

Χορήγηση οξυτοκίνης σε πρωτοτόκες

Αυτόματος τοκετός: μπορεί να χρησιμοποιηθεί οξυτοκίνη σε πρωτοτόκες που βρίσκονται στην ενεργό φάση του τοκετού, αλλά δεν παρουσιάζουν ικανοποιητική πρόοδο, δηλαδή όταν ο ρυθμός διαστολής του τραχήλου είναι < 1,2 cm/ ώρα ή ο ρυθμός καθόδου της προβάλλουσας μοίρας < 1cm/ώρα. Απαραίτητη προϋπόθεση, όπως ειπώθηκε, αποτελεί να έχει προηγηθεί Τεχνητή Ρήξη των Εμβρυϊκών Υμένων. Επανεξέταση της διαστολής πρέπει να γίνει με κολπική εξέταση 4 ώρες μετά την έναρξη της χορήγησης της οξυτοκίνης. Η καισαρική τομή πρέπει να αποτελέσει λύση εάν δεν παρουσιασθεί ικανοποιητική πρόοδος μετά από τις 4 ώρες, εφόσον η γυναίκα παρουσιάζει ικανοποιητικές συσπάσεις.

Πρόκληση τοκετού: μετά την τεχνητή ρήξη των υμένων, πρέπει να χορηγηθεί οξυτοκίνη άμεσα. Επανεξέταση κολπική πρέπει να γίνει μετά από 4 ώρες από την έναρξη της οξυτοκίνης, ώστε να ελεγχθεί η πρόοδος του τοκετού. Εάν μετά από την πάροδο των 4 ωρών συνεχούς χορήγησης οξυτοκίνης και ικανοποιητικών συσπάσεων της μήτρας (4-5/10 λεπτά) δεν παρουσιασθεί διαφορά στην διαστολή και εξάλειψη του τραχήλου, μπορούμε να συνεχίσουμε την οξυτοκίνη για άλλες 4 ώρες. Μετά την πάροδο των 8 ωρών όμως εάν δεν υπάρχει εξέλιξη στον τοκετό, τότε πρέπει να γίνει καισαρική τομή. Σε κάθε περίπτωση δεν πρέπει να χορηγηθεί οξυτοκίνη πάνω από 12 ώρες ή ποσότητα μεγαλύτερη των 5IU εάν δεν υπάρχει ικανοποιητική πρόοδος του τοκετού.

Χορήγηση οξυτοκίνης σε Πολυτόκες γυναίκες

Πρόκληση τοκετού. Η οξυτοκίνη χορηγείται μία ώρα μετά την τεχνητή ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, σε περίπτωση που οι συσπάσεις δεν είναι επαρκείς. Εάν μετά από 4 ώρες από την έναρξη της οξυτοκίνης και ικανοποιητικών συσπάσεων (στην ενεργό φάση του τοκετού) δεν υπάρχει ικανοποιητική εξέλιξη του τοκετού (ρυθμός αύξησης της διαστολής < 1,5cm/ώρα ή ρυθμός καθόδου της προβάλλουσας μοίρας < 2cm/ώρα), τότε πρέπει να διενεργείται καισαρική τομή.

Αυτόματος τοκετός. Σε πολυτόκες γυναίκες που για κάποιο λόγο ενώ βρίσκονται σε αυτόματο τοκετό, δεν παρουσιάζουν ικανοποιητική εξέλιξη στο πρώτο στάδιο του τοκετού, πρέπει να αντιμετωπισθούν με περίσκεψη. Η πιθανότητα της δυσαναλογίας πρέπει να αποκλεισθεί κλινικά, πριν τη χορήγηση οξυτοκίνης. Εάν υπάρχουν 4-5 συσπάσεις/ 10 λεπτά και αυτές έχουν φυσιολογική ένταση και διάρκεια, τότε δεν πρέπει να χορηγηθεί οξυτοκίνη. Εάν αποκλεισθεί η δυσαναλογία και οι συσπάσεις δεν επαρκούν, τότε μπορούμε να χορηγήσουμε οξυτοκίνη. Η επανεξέταση θα γίνει 2 ώρες μετά και εάν δεν υπάρχει εξέλιξη τότε προχωρούμε σε καισαρική τομή.

Χορήγηση οξυτοκίνης σε περιπτώσεις Προηγηθείσας καισαρικής τομής

Πρόκληση τοκετού. Οξυτοκίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πρόκληση τοκετού μία ώρα μετά την τεχνητή ρήξη των υμένων, εφόσον οι συσπάσεις δεν επαρκούν. Εάν υπάρχει ικανοποιητική πρόοδος ≥ 1cm/ώρα, συνεχίζουμε την οξυτοκίνη. Εάν όμως δεν υπάρχει ικανοποιητική πρόοδος, τότε πρέπει να διενεργήσουμε καισαρική τομή.

Αυτόματος τοκετός. Εάν δεν υπάρχει ικανοποιητική εξέλιξη του τοκετού, ενώ οι συσπάσεις είναι φυσιολογικές, η οξυτοκίνη αντενδείκνυται. Γενικά σε μη ικανοποιητική εξέλιξη του τοκετού πρέπει να γίνει καισαρική τομή. Οξυτοκίνη μπορεί ίσως να χορηγηθεί σε περιπτώσεις όπου η προηγούμενη καισαρική έγινε λόγω δυσφορίας του εμβρύου ή ήταν προγραμματισμένη.

Βιβλιογραφία

  1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline No 37.
    Thrombophophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery. RCOG Green top clinical guidelines January 2004.
  2. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline No 28. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Green top clinical guidelines, February 2007
  3. Enkin M et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth (Oxford University Press 2000).
  4. Orbue AA. A randomised trial of 30 min and 15 min oxytocin infusion regimen for induction of labour at term in women of low parity. Int J Gynaecol Obstet 1993; 40:219-225.
  5. Feathersome I. Physiological third stage of labour. British Journal of Midwifery April 1999 Vol 7, No 4;216-221.
  6. Lazor LZ, Philipkson EH, Ingardia CJ, Kobetisch ES, Curry SL. A randomised comparison of 15 and 40 minute dosing protocols for labour augmentation and induction. Obstet Gynecol 1993; 82:1009-1012.
  7. Irons DW, Thornton S, Davison JM, Baylis PH. Oxytocin infusion regimes: time for standardisation? Br J Obstet Gynecol 1993; 100:786-787.
  8. Mc Donald S, Prendiville M, Elbourne D. Prophylactic Syntometrine versus oxytocine for delivery of the placenta (Cochrane Review) in the Cochrane Library, Issue 4, 1999.
  9. ALSO Provider Manual, 4th ed. (2000), Chapter F, pp1-14