Πρωτόκολλα Μαιευτικής

Yπερτασική Νόσος και Κύηση

Α. Μαμόπουλος

Επίκουρος Καθηγητής - Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Α. Δανιηλίδης

Λέκτορας – Μαιευτικής & Γυναικολογίας, Α.Π.Θ.

Ως υπέρταση στην κύηση ορίζεται η αύξηση της διαστολικής πίεσης > 110mmHg σε μία μέτρηση ή > 90mmHg σε δύο μετρήσεις με μεσοδιάστημα ≥ 4 ωρών, καθώς και αύξηση της διαστολικής πίεσης κατά 25mmHg από την πίεση του πρώτου τριμήνου. Ως σοβαρή ορίζεται η υπέρταση, όταν η διαστολική πίεση είναι > 120mmHg σε μία μέτρηση ή >110mmHg σε δύο μετρήσεις με μεσοδιάστημα ≥ 4 ωρών. Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη η αρτηριακή πίεση πέφτει στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο και ανεβαίνει λίγο στο τρίτο τρίμηνο. Η μέτρηση της πίεσης πρέπει να γίνεται σε καθιστική θέση.

Εισαγωγή

Η εμφάνιση υπερτασικής νόσου στην κύηση μπορεί να οφείλεται:

    • σε χρόνια υπέρταση
    • σε υπέρταση κύησης και προεκλαμψία
    • σε προεκλαμψία σε έδαφος χρόνιας υπέρτασης

Προεκλαμψία είναι η πολυσυστηματική διαταραχή που συνδυάζει υπέρταση, πρωτεϊνουρία και συχνά κατακράτηση υγρών. Πρωτεϊνουρία υπάρχει όταν στο stick ούρων υπάρχει πρωτεΐνη ≥ ++ ή σε ούρα 24ώρου ≥ 300mg. Ως σοβαρή υπερτασική νόσος ορίζεται η αύξηση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης > 120mmHg σε μία μέτρηση ή > 110mmHg σε δύο τουλάχιστον μετρήσεις με μεσοδιάστημα ≥ 4 ωρών, ή όταν η μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΡ) > 140mmHg.

 

Παράγοντες κινδύνου για προεκλαμψία- εκλαμψία:

    • πρωτοτόκος
    • ηλικία μητέρας > 40 ετών ή < 18 ετών
    • πολύδυμος κύηση
    • οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας- εκλαμψίας
    • χρόνια υπέρταση
    • χρόνια νεφρική νόσος
    • αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
    • διαβήτης
    • χαμηλή κοινωνικο-οικονομική τάξη

Αντιμετώπιση προεκλαμψίας

    • Εισαγωγή, έλεγχος βιωσιμότητας κύησης (ακρόαση παλμών του εμβρύου)
    • Έλεγχος γενικής αίματος, γενικής ούρων, συλλογή ούρων 24ώρου (για μέτρηση ποσότητας λευκώματος), βιοχημικός (αμινοτρανσφεράσες, LDH, χολερυθρίνη, ουρικό οξύ, ουρία και κρεατινίνη ορού, Κ+, Na+), πηκτικός μηχανισμός.
      Ρύθμιση με από του στόματος σκευάσματα σε ήπια υπέρταση μπορεί να γίνει με νιφεπιδίνη (Adalat), μεθυλντόπα (Aldomet), β-blockers. Αυτά τα φάρμακα θεωρούνται ασφαλή κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ κατά τη λοχεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν και οι υπόλοιπες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων.
    • Εάν η διαστολική πίεση ≥ 100mmHg, χορήγηση από το στόμα (όχι υπογλώσσια) 10mg νιφεδιπίνης. Εάν η πίεση δεν ρυθμίζεται (≥110mmHg) ή η ασθενής είναι συμπτωματική (κεφαλαλγία, επιγαστρικό άλγος, διαταραχές όρασης), τότε προχωρούμε σε ενδοφλέβια αντιυπερτασική αγωγή
        • Ενδοφλέβια χορήγηση λαμπεταλόλης.
          Δόση bolus: 25mg λαμπεταλόλης σε 1 λεπτό και επανάληψη, εάν χρειάζεται σε 5 λεπτά. Στη συνέχεια, σε μη ρύθμιση της πίεσης προχωρούμε στη συνεχή χορήγηση: 40mg/ώρα με διπλασιασμό της ροής κάθε 30 λεπτά, ώστε η ΑΠ < 150/100mmHg. Η μέγιστη δόση είναι 160mg/ώρα (διάλυμα με NaCl 0,9%).
          Αντενδείξεις: άσθμα, βραδυκαρδία < 60 σφύξεις/ λεπτό, 2ου ή 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, πνευμονικό οίδημα.
        • Ενδοφλέβια χορήγηση υδραλαζίνης (διάλυμα με NaCl 0,9% ή Ringers 500ml προσθέτουμε 2Amp = 40mg υδραλαζίνης)
          Δόση bolus: 5mg μέσα σε 5-10 λεπτά επανάληψη σε 15-20 λεπτά, εάν χρειάζεται. Σε περίπτωση μη ρύθμισης προχωρούμε σε συνεχή ροή: 60ml/h και αύξηση κατά 15ml/h κάθε 15min. Μέγιστη δόση 180ml/h). Η ΑΠ < 150/100mmHg.
        • Χορήγηση MgSO4:
          σε περιπτώσεις βαριάς προεκλαμψίας [διαστολική ΑΠ>110mmHg ή συστολική >170mmHg ΚΑΙ +++ λεύκωμα στη γενική ούρων Ή διαστολική >100mmHg ή συστολική >150mmHg ΚΑΙ ++λεύκωμα στη γενική ούρων ΚΑΙ κλινική συμπτωματολογία (κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, επιγαστραλγία)], συστήνεται η χορήγηση MgSO4 (χορήγηση όπως σε περιπτώσεις εκλαμψίας) μέχρι να περατωθεί ο τοκετός και για το πρώτο 24ωρο της λοχείας.

Η παρακολούθηση του εμβρύου γίνεται με Καρδιοτοκογραφικό έλεγχο. Ο τοκετός αποπερατώνεται με βάση μαιευτικές ενδείξεις. Αν η κύηση είναι μικρότερη των 34 εβδομάδων τότε συζητείται η μη διεκπεραίωση του τοκετού άμεσα αλλά η χορήγηση στεροειδών και η αναμονή για τουλάχιστον 48 ώρες, αρκεί να μην κινδυνεύει άμεσα η ζωή της εγκύου. Σε κυήσεις μεταξύ 24-32 εβδομάδων, η αναμονή βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα αρκεί να μην είναι εις βάρος της υγείας της μητέρας.

Χορήγηση υγρών

Απαιτείται με ακρίβεια ρύθμιση των προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών. Τα προσλαμβανόμενα υγρά δεν πρέπει συνολικά να υπερβαίνουν τα 85ml/ώρα ή το 1ml/kg βάρους σώματος, ώστε να αποφευχθεί το πνευμονικό οίδημα. Όσον αφορά τη νεφρική λειτουργία, με τη βοήθεια ενός ουρηθρικού καθετήρα Folley γίνεται ωριαία καταμέτρηση των ούρων. Ο στόχος είναι ο όγκος των ούρων να είναι ≥ 100ml σε σύνολο 4 ωρών. Σε περίπτωση ολιγουρίας (< 100ml/ 4 ώρες) και αφού αποκλεισθεί το πνευμονικό οίδημα:

    • Εάν ο συνολικός όγκος προσλαμβανόμενων υγρών είναι > 1000ml, τότε χορηγούμε 20-40mg φουροσεμίδης (Lasix)
    • Εάν ο συνολικός όγκος προσλαμβανόμενων υγρών είναι < 1000ml, τότε χορηγούμε 500ml κολλοειδούς διαλύματος ή 500ml NaCl 0.9% σε 30min. Εάν δεν υπάρξει βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας τότε συνεχίζουμε όπως στο βήμα Ι
    • Πρέπει να γίνεται τακτικός έλεγχος της ουρίας και των ηλεκτρολυτών και τακτική ακρόαση των πνευμόνων. Σε περίπτωση πνευμονικού οιδήματος απαιτείται η χορήγηση Ο2, έλεγχος αερίων αίματος, ακτινογραφία θώρακα, ηλεκτροκαρδιογράφημα και χορήγηση φουροσεμίδης ενδοφλεβίως. Σε μη ρυθμιζόμενες καταστάσεις, η ασθενής πρέπει να μεταφερθεί στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης

Εκλαμψία

Συχνότητα εμφάνισης 4-5/10.000 κυήσεις με 38% των περιπτώσεων να εμφανίζονται πριν από τον τοκετό, 18% κατά τον τοκετό και 44% στη λοχεία. Η θνησιμότητα είναι 1.8% για τη μητέρα ενώ 34/1000 είναι ο αριθμός των νεογνικών θανάτων.

Αντιμετώπιση :

    • τοποθέτηση της ασθενούς σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση
    • χορήγηση Ο2 με μάσκα, τοποθέτηση καθετήρα folley
    • ενδοφλέβια χορήγηση 4-6g MgSO4 σε 10-15 λεπτά (διάλυση σε Dextrose 5%) και μετά συνεχής χορήγηση με ρυθμό 1-2g/ώρα MgSO4 (διάλυμα NaCl 0,9%). Διατήρηση του MgSO4 για 24 ώρες από τον τελευταίο σπασμό. Θεραπευτική συγκέντρωση Mg στο αίμα: 4.2-8.4mg/dl ή 3.5-7mEq/L. Δεν συνιστάται η χρήση διαζεπάμης ή φαινυτοϊνης ως πρώτη επιλογή
    • μετά τη σταθεροποίηση της εγκύου- τοκετός
    • χορήγηση υγρών με ρυθμό 1500ml/24 ώρες ή 80-85ml/ώρα

Παρακολούθηση ασθενούς υπό αγωγή με MgSO4 :

    • συνεχής έλεγχος οξύμετρου
    • αντανακλαστικά κάθε 15 λεπτά, στις 2 πρώτες ώρες
    • ρυθμό αναπνοής κάθε 15 λεπτά της θεραπείας με MgSO4
    • αρτηριακή πίεση και σφύξεις κάθε 15 λεπτά
    • ωριαία καταμέτρηση ούρων
    • ακρόαση πνευμόνων κάθε 4 ώρες
    • μέτρηση συγκέντρωσης Mg 4ώρες μετά την εφάπαξ αρχική δόση κι επανέλεγχος κάθε 4-6 ώρες ανάλογα με τη διούρηση της ασθενούς

Σημεία τοξικότητας MgSO4 :

    • απουσία αντανακλαστικών (πρώτα το επιγονάτιο)
    • μείωση διούρησης (<25mls/ώρα)
    • υπνηλία, δυσαρθρία
    • αναπνευστική καταστολή (ρυθμός
    • κορεσμός Ο2 <93%

Σε παρουσία των ανωτέρω, διακόπτουμε τη χορήγηση του MgSO4. Εάν η διούρηση είναι < 100ml σε 4 ώρες μπορούμε αρχικά να μειώσουμε το MgSO4 σε ρυθμό έγχυσης 0.5g/h πριν να διακόψουμε εντελώς τη χορήγηση. Σε αναπνευστική καταστολή χορηγούμε άμεσα ενδοφλεβίως 1g γλυκονικό ασβέστιο σε 3 λεπτά, καλούμε αναισθησιολόγο και μεταφέρουμε την ασθενή στην εντατική. Αντενδείξεις MgSO4 είναι η νεφρική ανεπάρκεια, η ηπατική ανεπάρκεια και η αλλεργία.

Σε επαναλαμβανόμενους σπασμούς χορηγούμε 2g MgSO4 ή αυξάνουμε το ρυθμό χορήγησης στα 1.5-2.0g/ώρα. Η ρύθμιση υγρών και διούρησης γίνεται όπως και στην προεκλαμψία.

Η χορήγηση του διαλύματος MgSO4 συνεχίζεται για 24 ώρες μετά τον τελευταίο σπασμό ή για 24 ώρες μετά τον τοκετό ή μετά από δύο συνεχόμενες ώρες ικανοποιητικής διούρησης (100ml/h). Αντενδείξεις για χορήγηση MgSO4 είναι η βλάβη του μυοκαρδίου, ο αποκλεισμός, η νεφρική βλάβη, καθώς και συγχορήγηση με ανταγωνιστές ασβεστίου οι οποίοι έχουν συνεργική δράση.

Βιβλιογραφία

  1. Robson SC, Redfern N and Walkinshow SA. A protocol for the intrapartum management of severe pre-eclampsia. Int J Obstetric Anaesthesia 1992;1:222-229
  2. Eclampsia Collaborative Trial Group (1995). Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 345;1455-1463
  3. Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department and Department of Health and Social Services Northern Ireland. Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1994-1996. London; TSO, 1998
  4. Collins R, Duley L. Labetolol versus hydralazine in severe pregnancy induced hypertension. In: Enkin MW et al (Eds) Pregnancy and Childbirth Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews 1995. BMJ Publishing Group, London
  5. Brian Magowan. Obstetrics and Gynecology. Medical disorders in pregnancy- hypertension 2005;6:180-186
  6. ALSO provider manual Medical complications in pregnancy.B;1-16. 2000
  7. Magann EF, Martin JN. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome clinical Obstet Gynecol 1999, 42: 532-550
  8. Repke JT, Robinson JN. The prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia. International J Gynecol Obstet 1998;62:1-9
  9. Altman D., Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-90
  10. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. RCOG Green top Clinical Guidelines No 10(A), March 2006